「治りません！」と同様か、あるいは、もっと、
患者さんに大きなダメージを与える
「治療方法はありません」という、いつも簡単に発せられる
最終宣告があります。
本日も某有名がんセンターから、
標準的な通り一遍の治療を行い、
その先にはエビデンスのある治療がなくなり、
「これ以上の治療方法はりません、
今後は緩和ケアに行ってください」と宣告を昨年受けた患者さんが来られました。
初診ではありません。
昨年の宣告後すぐに通院をはじめています。
現在も治療中です。
無いはずの治療を行い、
現在、全身状態も顕著に改善され、
毎週元気に通院されて来ます。
治療は、腫瘍マーカーを毎週見る以外は、
すべて健康保険の範囲です。
健康保険の範囲の治療でも、
全身状態は改善し、
普通の日常生活をされています。
某がんセンターのお勧めどおりに緩和ケアだけを行っていたら、
満開の桜を見ることも叶いませんでした。
やはり、
「治りません」
「治療方法はありません」などと、軽々しく口にする言葉ではありませんね。
まして、最高の治療をしてくれる、
と、信じ込んでいる（誤解している）患者さんがたくさん訪れる病院の医者が
言うべきではないと思います。
本日も
治ることなどまったく期待できない標準的抗癌剤治療を
某がんセンターで勧められた
まだ、若い患者さんがセカンドオピニオンに来られました。
その患者さんは、難しいとはいえ、
まだ、根治の可能性も残されている状態でした。
私は、患者さんご家族の依頼どおりに、
延命治療を進めますが、
同時進行で、
根治の治療への足場固めをしていきます。
某がんセンターで勧められた治療は、
エビデンスのある治療と
治験に参加して、
無料で行う治療の二つです。
エビデンスのある治療は、
治療効果は保障されませんが、確実に「治らない」ことだけはハッキリしています。主治医はどうも治験に乗せたがっているようですが、
その治験も、
「治らない」ことは間違いないと思います。
その治験との比較で行われる抗癌剤治療の、
エビデンスでは、
生存期間中央値は11ヶ月程度ですから、
その治験もその数字プラス・マイナス1〜2ヶ月程度の数字しか期待できません。
「治りません」
「治療方法はありません」
と平気で口にするだけではなく、
本気で、その方向に走ってしまうところに
恐ろしさを感じます。以上 文責 梅澤 充
3月27日の「すべて効かない!?」に対して、
深刻なコメントをいただきました。
長文ですので再掲できません。
オモテのコメントですので是非ご覧ください。
ガンを患っている患者さんに対して、
「残念ながら治りません」
「完治することはほとんど期待できません」ということは、
多くの場合、真実ですから、
私も、その言葉を発することは少なくありません。
しかし、必ず、
「治らないのであれば、
ガンを大きくさせなければ、
ガンは人の命を奪うことはないから、
上手くガンと同居していくことを考えましょう。
そのためには、
抗癌剤の力も必要だから、
付き合える抗癌剤治療をしていきましょう。」と、これも真実の言葉を付け加えてはいますが・・・・
しかし、「ガンは治る」
と考えている患者さんには、
やはりショックなのでしょうね。
「治らない」とは言うべきではないのでしょうか。
本日も、
セカンドオピニオンで、
ご本人に対して「治らない」を
連発してしまいました。
非常に予後の悪いガンの患者さんです。
まだ小さいお子さんをお持ちのかたです。
予後の良くないそのガンに対して、
1年近く標準治療を続けてこられました。
そして、ほぼ手詰まり状態に陥っています。
普通ならそこで、
「治療方法はありません」
という最終宣告が出されるところでしたが、
ご自身、ご家族でいろいろ調べて、
次なる手を主治医にお願いして、
その“準”標準治療とでも言うべき治療に邁進しておられました。
いろいろ勉強されていても、
こころの何処かに、「治るのではないか」
という淡い願望があるように感じられましたので、
「治らない」という真実をお話して、
治らないことを前提に治療を組み立てていくべきではないか
とお話しました。
同時に、同じガンでもっと酷い状態から治療をはじめて、
すでに7年間もそのガンと同居している患者さんの例もご紹介しました。
「ガン」という、
とてもデリケートな響きを持つ病名の患者さんに対して、
その響きを患者さんがどのように受け止めているのかにより、
また、その患者さんの生活状況により、
どのように、
その病気の真実を伝えていくべきなのか、
いつも迷わされます。
がんセンターや大学病院などでの、
あまりにも思い遣りに欠ける言い方には、
非常に腹が立ちますが、
恐らく、その最善の説明の仕方など、
一生涯見出せないような気がします。
以上 文責 梅澤 充
東京は春になりました。
今日、診察室の窓から手が届きそうなところで
咲き誇っています。
満開の桜です。しばし見蕩れていると、
一瞬、日常を忘れます。
外来患者さんが抗癌剤点滴をする3階の部屋からも、
見下ろしのお花見です。
片腕に抗癌剤の点滴をしながら、
写真を撮られている患者さんも何人もいました。
「写真1枚500円ですよ！」
と言うと、
皆さん笑っていました。
花が綺麗に咲いただけで、
のんびりした一日になりました。
実は、メチャクチャ忙しい日だったのですが、
気分はのんびりでした。
ところで、
フト考えると、
ホンの100年ほど前までは、
人間、人生50年でした。
今まで、50歳にも至らずに旅立たれたガン患者さんも何人も診ていますが、
現在では50歳ではまだまだ早すぎます。
しかし、今の社会と昔の日本を比べると、
劇的に現在のほうが忙しい。
人生50年で成し得た仕事より、
現代人のほうが、
同じ50年でも、昔の何倍もの仕事をしているように思います。
でも、昔の人は、
50歳で天寿。
今は・・・・・
ゆっくりのんびり動いている社会では、
同じ1年でも長く有意義に感じられるような気がします。
私の1年はまさにアット言う間に通り過ぎていきます。
今年もすでに4分の1が終わろうとしていますが、
ホンの一瞬の出来事です。
悲しい別れも、出会いもありました。
明日の日曜日も多くのセカンドオピニオンでアット言う間に過ぎていくと思います。
ゆっくり、のんびりと流れていく時間、
今の私には、とても味わうことができませんが、
人として極めて貴重な大切な時間であるように思います。
かつて、
「ガンになってよかった」と言われた患者さんのことを紹介したことがありますが、
今の現代社会では、
病気にでもならなければ、
この貴重な時間は経験できないのかも知れません。満開の綺麗な桜を見て、
フト、現代社会の惨めな味気ない生活を感じました。
また、のんびりと美しい満開の桜を眺めていることは、下手な抗癌剤より、
余程、ガンに効くのではないかと感じます。ホノボノとした、
でもメチャクチャ忙しい一日でした。
以上 文責 梅澤 充
素敵なコメントをいただきました。
オモテのコメントですので再掲します。
･･･････前文略･･････
声には出しませんでしたが、内心”７割もの不奏効の治療？！”と愕然としました。
そんな標準治療を続けている先生方には、「押してだめなら、引いてみな。」とでも
言ってあげたくなります。
耐量そのままだと、７割不奏効。
何がその７割不奏効の正体なのか、考えてみてほしいです。
ガンそのものを小さくすることばかりに目がいって、そのガンのある身体が弱って
しまっていないでしょうか。
どんどん引いてみて、その毒性が身体を痛めつけないまで引いてみて、
治療されてみてはどうでしょうか。
なぜ患者や患者家族がそばで見ていて感じることを医師は同じところに立って
みてくれないのでしょうか。
人が亡くなることが日常になるとそうなってしまうのでしょうか。
薬が毒になってしまわないよう願います。
抗癌剤は必ずしも、
毒薬としての側面だけではありません。
ガン治療をおこなっていて、
抗癌剤の効果に驚かされることもよくあります。
しばしば、抗癌剤とはナンと素晴らしいクスリなのかと、
感嘆させられます。しかもそれは、
標準的とされる量の何分の一かの極少量でも効きます。「標準量でなくともこんなに効くんだ！」と我ながら嬉しくなり、
一人でニンマリします。
しかし、それはその抗癌剤の最大の効果を発揮しているのではないはずです。
その抗癌剤本来の最大の力を発揮するのは、
やはり標準量で使ったときであるはずです。
「そんな量では効かない」
と、多くの先生方に馬鹿にされるような量の抗癌剤では、
やはり効かないのではないか、
という気がします。
素晴らしく良く効くと言っておきなながら、
効かないとは、
何を分けの分からないことを言っているのかと思われるかも知れません。
たしかに、ガンを縮小させる効果は大きく見られますが、
それは、その抗癌剤本来の作用だけではなく、
患者さんの身体の協力があっての結果であるような気がします。
標準的ではない量の抗癌剤治療では、
患者さんの身体の協力は絶対に必要であるように思います。極少量の抗癌剤は、
ガン患者さんの免疫力を向上させることも解明されてきました。
恐らくは、
抗癌剤により強化されたその免疫力が
抗癌剤の効果を上手く協調して、
ガンと戦ってくれているように思います。
一方、標準的に大量の抗癌剤を使った治療では、
患者さんの免疫力など、
完全に吹き飛び、
ガンと抗癌剤との一騎打ちのガチンコ勝負になり、
それが本来の設計どおりの抗癌剤の効果を示しているように思います。
しかし、その抗癌剤とガンとの一騎打ちには、
正常な細胞も多くの巻き添えを喰らい、
お粗末な奏功確率しか出てこないように思います。
抗癌剤は毒薬ですが、使い方によっては、
大変な良薬になります。クスリは身体に優しいように使うべきだと思います。
本日も髪の毛の抜けない量の
タキソールとカルボプラチンによる卵巣ガン治療で、
2ヶ月で腫瘍マーカーが10分の1以下にまで
低下して来ている患者さんが来られました。
間も無く正常値になります。
抗癌剤は身体を苛めるばかりではありません。以上 文責 梅澤 充
某がんセンターで、
まだ、何の治療もしていないときから、
「もう長くは生きられない」という宣告と同時に、
「なすすべはない、免疫療法も、健康食品も、
セカンドオピニオンもどれも効果はない」と言われた患者さんのご家族からメールをいただきました。
そして、そのがんセンターで入院での抗癌剤治療を勧められているそうです。
「長く生きられない」のに、
何故、辛い抗癌剤治療を勧めるのかとても不思議です。また、何故、セカンドオピニオンに効果が無いのかは、
大いに疑問ですが、
恐らく他の病院に逃げられるのが嫌なのでしょう。
他の病院で長生きされると面子が潰れると考えたのかも知れません。
あるいはセカンドオピニオンの紹介状を書くのが面倒なのかも知れません。
頂いたメールのガンは、
たしかに抗癌剤の効き難いガンです。
そしてエビデンスでは
1年間生きていることはほとんど不可能なガンです。
しかし、何回も書いているとおり、
ガン治療に絶対はありません。
そのガンで、
「効かない」とされる極少量の抗癌剤と廉価なサプリメントを使った治療で、
2年を超えて元気に通院されている患者さんも現在診ています。
今も治療中です。
ガンは良くなってはいませんが、
「ご飯が美味しい」と言います。
副作用が無ければ、
治療は何年でも続けられます。
治療している期間患者さんは生きているのです。
残念ながら、すでに亡くなられましたが、
「半年は無理」
との宣告から、
1年半通院を続けた患者さんもいます。
治療前から「なすすべはない」患者さんなど、
一度も見たことはありません。がんセンターの医者にとってのなすすべ とは エビデンスのことのようです。「エビデンスのある治療はない」というだけで、
「効くかも知れない」治療ならばいくらでもあります。そこのがんセンターの医者はエビデンスを利用するのではなく、
完全にエビデンスの虜になっているようです。
「免疫療法も、健康食品も」
効くかも知れません。
また、前述の患者さんのように、
「効かない」といわれる極少量の抗癌剤での治療だって、
効く可能性は十分にあります。無いのはエビデンスだけです。「すべてのガン治療はやって見なければ分からない」です。
エビデンスのある標準的抗癌剤治療も
やってみなければ、効果があるか否かなど分かりません。エビデンスで分かっていることは、
多くの標準的抗癌剤治療では、
効果が無い確率の方が高いことくらいです。有り難いエビデンスで、
効かない確率の方が高い治療であり、
しかも、大きな副作用が出ることは、
極めて高率であることも分かっているのですから、
積極的に標準的抗癌剤治療からはじめるのは、
一歩踏み止まって考えた方が無難だと思います。
もし標準的抗癌剤治療を受けるにしても、
効かない確率の方が高いのですから、
効かなかったときにドウするのか、
何処で、「効かない」ことを見極めるのか、
常に次の手を考えて、
先手、先手にことを進めていくべきです。
話は逸れましたが、
「なすすべがない」
などということを平気な顔で言う医者と出合ったならば、
そこからは即座に逃げ出すことをお勧めします。以上 文責 梅澤 充
何時まで治療を続けるべきか？何度も考えさせられるて、
いまだに答えの出ない問題です。
患者さんが元気で、
治療継続を希望されているのであれば、
「治療方法はありません」
などと馬鹿げたことを言われていても、
積極的に治療を考えます。
エビデンスの無い治療であれば、
いくらでも考えられます。
エビデンスが無いからという理由で治療をおこなわなければ、待っているのはエビデンスどおりの死だけです。しかし、大きな苦痛に悩まされている患者さんの場合、
本当に治療を続けるべきか否か迷うことも少なくありません。二度とご自宅で生活することはできないと思われる状態に
陥ってしまった患者さんに対して、
抗癌剤治療を続けるべきなのか否か迷います。
勿論、患者さんが治療継続を望まないのであれば、
十分な緩和ケアだけを勧めます。
しかし、患者さんが強く治療を望んだ場合には如何するべきでしょうか。
延命効果しか期待できない治療だけが残されているとき、
その治療では患者さんの苦悩の日々だけをいたずらに延ばすことになります。
それを、患者さんが理解されているのであれば、
その治療を続けることは悪いことだとは思いません。
しかし、その治療の本当の意味を患者さんが理解していないとき、
すなわち、その治療により元気になって、
再びご自宅での生活が可能になる。
と、考えているような場合には如何すればイイのでしょうか。
その状態の患者さんに対して、
「回復の見込みはありません。」という、あまりにも無情な宣告などするべきではありません。
少なくとも私にはできません。
治療を打ち切るというのは、患者さんに絶望だけしか与えません。一方、如何なるかたちでも治療を続けることは、希望を持ち続けてもらうことです。たとえ治療効果が出なかったとしても、
希望を持って生きてもらうということはとても重要なことだと考えています。
しかし、そこに苦痛が伴うとなると・・・
いろいろ考えさせられてしまいます。
本日も忙しい一日でしたが、
考えなければいけないことはたくさんあります。
以上 文責 梅澤 充
ハーセプチンというクスリは、
健康保険では、
乳ガンにだけその使用が認められています。
しかし、胃ガンや頭頚部のガン、泌尿器科領域のガンや他のガンに対しても、
有効であるという論文は多数出されています。胃ガンでは現在日本で
治験が行われています。
私も、乳ガン以外でも、
胃ガンをはじめたくさんのガンで使っています。
ハーセプチンの大きなメリットは、副作用がほとんど出ないこと、と、
効果があるか否かが、
ハーツー蛋白という特殊なタンパク質を調べることにより、
投与前に分かることです。ガン細胞にハーツー蛋白が無ければ
ハーセプチンは効きません。ある患者さんが、
他には打つ手が無く
私のところにセカンドオピニオンに来られた時にアドバイスした
ハーセプチンを保健適応外で使いたと考え、
ハーセプチンが有効か否かの検査を
大学病院の主治医に申し出たそうです。
その検査は病理医が行います。
主治医は病理医に依頼してくれたそうですが、
病理医の方が、
「ハーセプチンは乳ガンに対して行うものであり、
他のガンではエビデンスが無いから調べられない」と断ってきたそうです。
またもやエビデンスの登場です。
たしかに、ハーセプチンがその患者さんのガンに有効であるという
エビデンスはありませんが、
論文なら幾つも出されています。
論文報告のレベルの症例数では、
エビデンスとは認められません。
エビデンスとは多くの場合、
大規模な臨床試験を経て出されます。
それが無いと、
一切の治療は行わない、
検査すらしない。その大学の病理医は相当に異常なのでしょうが、
大学病院のあまりにもお粗末な実態に悲しくなります。
大学病院とは、
医療機関であると同時に
研究機関でもあるはずです。
その大学病院で、
エビデンスの出ている、
すなわち結果の分かっている治療しか行わないとは、
日本での医療の進歩はどうなるのでしょうか。
ここのところ何回も書いているとおり、
エビデンスなど、
たった一人しかいない患者さんの
治療効果を保障してくれるものではありません。
大規模臨床試験の結果でしかありません。大規模にそのガンの患者さんを集めたときの平均値です。それを利用するのが医者であるはずです。
しかし、今の日本では、
エビデンスを利用するのではなく、
エビデンスに縛られ、
何もできなくなっています。
まったく滑稽を超えて、
悲しくなります。
「エビデンス／出来た瞬間／もう古い…」エビデンスが出るまで待っていたら、
何人の患者さんがいなくなることでしょう。
以上 文責 梅澤 充
私が医者になったころは、
たしか健康保険本人はゼロ割負担だったような気がします。
すなわち、世界に冠たる国民皆保険のおかげで、
日本の医療はタダが当たり前でした。
そのため、ご自身の病気の治療にお金をかけるという、
ごく当たり前の考え方が日本人は、
いまだに定着していないように感じます。
以前に、水は買うけど、
医療は買わない、という変わった日本人の事を書きましたが、
健康を守るためにはお金を使うけれども、
その健康を損ねた時の医療にはお金は使いたくない。
なんとも不思議な感覚です。
国民皆保険のおかげで、
健康保険での治療が当たり前、
さらには、それ以外の治療は存在していないかのように思っている患者さんもいます。
あるいは、保険外診療があることは知っているも、
健康保険でないと、
ベラボウに高額な医療になるのではないか。
と考えてしまう患者さんも少なくありません。
何回も書いていますが、
ガン治療において、
健康保険の範囲とは、エビデンスに守られた最低限度の医療を保障してくれているだけです。最善の治療を約束してくれるものではありません。それは、日本中何処のがんセンター、
大学病院に行かれても同じです。
それらの病院では、
ガンに対して、治験以外では、
健康保険で認められている必要最低限度の治療だけしか、
行われていません。一人の患者さんに対してガン治療が始まった当初は、
その最低限度の治療だけでも、
ナンとか遣り繰りできることもありますが、
治療が進んでくると、
健康保険の範囲では限界がきます。
「もはや治療方法はありません」と、健康保健内の治療は不可能
あるいは、エビデンスのある治療は無い、
という意味の宣告を受けて、
アッサリと諦める患者さんはともかくとして、
更なる治療を望まれる場合には、
多くの場合、保険外の治療も必要になります。
自費治療を行っている施設は多数あるようですが、
点滴の手数料として5千円から1万円程度の負担は必要かもしれませんが、
それ以外は多くの場合、薬剤費だけのようです。
抗癌剤という高価な薬剤費用は
当然、その使用量に比例します。
私も、健康保険では認められていない薬剤をたくさん使っていますが、
むしろ、健康保険で行う標準治療より、
私の自費での方が遥かに廉価になっています。それは、例えばジェムザールという抗癌剤は、
200mg１瓶で6000円以下です。
標準的抗癌剤治療では、
体表面積当たり1000mgです。
一般的な日本の成人男性で1650mg程度になります。
6000円 X 9本 ＝ 54000円 です。
その3割負担だと、
54000円 X 0.3 ＝ 16200円 になります。
私は、自費ではジェムザールは多くの場合、
1回当たり、200mg 〜 400mg 程度で使っています。
それが自費の10割負担だと、
6000円 〜 12000円です。
ジェムザールには1000mgのボトルもあるので、
単純にはそうなりませんが、
自費の治療が必ずしも高額になるというものではありません。勿論、ハーセプチンや輸入の薬剤などを使えば、
それは、高額な自費治療になってしまいます。
また、100mgのボトル1規格しか無く
その値段が高いオキザリプラチンなども自費で使えば高額になってしまいます。
自分の時給は100万円と豪語しているような、
美容形成医の手術料金などから連想してしまうと、
自費治療が極めて高額な治療と受け取られてしまいますが、
抗癌剤治療の場合には必ずしもそうだとは限りません。
ガンの自費治療の代表格である、
リンパ球療法などの免疫細胞療法などは、
一般的に高額になりますが、
自費の抗癌剤治療はその限りではありません。
また、私は腫瘍マーカーは、
抗癌剤の点滴の度ごとに検査していますが、
腫瘍マーカーも1項目当たり、
平均1500円程度です。
10項目を毎回検査すれば15000円かかりますが、
そんな患者さんはいません。
多くの患者さんは1〜2,3 項目で用が足ります。
その程度の負担で、
無駄な抗癌剤の使用が減れば、
けっして高価な治療だとは思っていません。
本日、
「自費治療だと、費用が心配で治療を受けることができない」というメールをいただきましたが、
私が現在診ている患者さんでは、
完全に健康保険の範囲だけで行っている方も少なくありません。
そして、自費での治療といえども、
それほど高額になるものではありません。
但し、健康保険での費用負担と違い、
高額医療費の還付は受けることはできません。
また、前述したように、
高価な薬剤を使おうと思えば、
いくらでも高額になります。
多くの患者さんでは、
限られた予算の中で治療を受けているはずです。
その予算を有効に使って、
最適な治療を選択してください。
以上 文責 梅澤 充
いただいたコメントの中に、
「病を見るな。人を見ろ」なる、
言葉がありました。
私の大学の校訓は、
「病を診ずして、病人を診よ」です。
若いころは、
この校訓が大嫌いでした。
医者は病を診るのが仕事。
その人間全体を診るなどというのは、
医者の思いあがりだ。
病だけを診ていればイイ！
と考えていました。
しかし、人間も歳をとってくると、
知識･経験も増えてきます。
考え方も少しずつ変わってきます。
かつて、医学博士号を取って、
アメリカに留学して、
イッパシの科学者気取りでいたころと、
随分と見方が変わってきました。
丁度、その“医学者”をしていた20年ほどまえから、
ガン治療を本格的にはじめましたが、
歳と共に、段々と“学”が無くなってきたのでしょうか。
ただの医者になってくると、
難しい科学としての医学だけではなく、
科学よりもさらに複雑な、
あるいは、極めて単純な感情を持った
人間という生物を診ることが、
「病を診る」上で絶対に不可欠であることに気がついてきました。
卒業後20年以上経って、
はじめて校訓の意味が少し分かってきたような気がします。
前にも書きましたが、
医学は科学です。
しかし、医療は科学だけでは解決できません。勿論、科学の結晶のようなエビデンスなどは、
何も解決してくれません。医学者を自己満足させるだけです。本日も「これ以上のエビデンスは無いから治療はできない」
と大学病院の主治医に言われた患者さんのご家族が
セカンドオピニオンに来られました。
「病を見るな。人を見ろ」という言葉をいただいたコメントで
「エビデンス／出来た瞬間／もう古い…」と、まことに的を射た言葉もいただきました。
何回も書いているとおり、
エビデンスは、
一人の患者さんの治療効果を担保してくれるものではありません。今欲しいのは、
過去のデータであるエビデンスではなく、
今後、目の前の患者さんに起きる真実です。
勿論、その予測を立ててくれるのがエビデンスですが、
予測とは、外れることが前提にあります。
すべてのガン治療は実際に行ってみなければ効果は分かりません。「ハズレれた時にドウするか」
を考えてから治療をはじめるべきです。天気予報を100％信用する人間はいないと思います。
天気予報の的中率は、
エビデンスが保障してくれる
「その治療が当たる確率」よりも遥かに高くても、
誰も、完全には信用しません。
エビデンスなどを100％信用している医者を信用してしまったなら、
その治療に当たる確率よりも、
酷い目に遭う確率の方が、
遥かに高くなってきます。
ちなみに、本日来られた、
「エビデンスが無いから治療はできない」と言われた患者さんも、
日本での健康保険の範囲での治療では、
エビデンスは無いというだけであって、
健康保険の枠を取り外せば、
エビデンスのある治療は存在しています。
勿論、そのエビデンスに縛られた治療などする気はありません。
健康保険にもエビデンスにも縛られない、ただ一つ、患者さん自身の状態と、
ガンの動向だけに支配された治療を行うことが、一番、患者さんの望む結果を生むことになると思います。以上 文責 梅澤 充
コメントに
「エビデンスの申し子」と言う言葉がありました。
まさに、その言葉がピッタリの、
エビデンスの権化ともいうべき、
某腫瘍内科医の先生が、
突然、こころ変わりをしたのか、
若い医者の
「エビデンス一辺倒はけしからん」と、耳を（目を）疑うようなことを
ご自身のブログで書かれていました。
このブログの読者のお一人が教えてくれました。
エビデンスの申し子、
エビデンスのバイブルのような先生のお言葉とは、
とても思えません。
つい先日も、
その先生から、
アッサリ見捨てられた患者さんが来られています。
かつて、その先生は、
UFTという日本が世界に誇る抗癌剤を、
「国の恥」とまで罵っておられましたが、
その“恥のクスリ”にエビデンスが出た途端に、
180度ご意見を変えた先生ですから、
何の気の迷いで、
エビデンス一辺倒がけしからないと思われたのか、
真意はまったく不明ですが、
エビデンスの虚しさに、
本当に気がついてくれたのであれば、
歓迎したいと思います。あれほどエビデンス一辺倒だった医者のこころ変わりですから、
他の医者に与えるインパクトは小さくないと思います。
ここ数日書いているとおり、
ガンを患った一人の患者さんを診るのに、エビデンスは参考程度で十分です。それ以上に深入りすると悲劇と共に、
ガン難民の誕生を見ることになります。本日も、多くの患者さんが、
エビデンスの無い治療を求めて来られ、
メチャメチャ忙しい日でした。
終わります。
以上 文責 梅澤 充
抗癌剤治療を行った後、
あるいは、抗癌剤治療中に、
当然のことながら患者さんが、
ご自身が受けた（受けている）治療に効果があるのか否か知りたくなり、
「効いているのかドウか調べて欲しい」という懇願に対して、
多くの場合、
「そんなに早く調べても抗癌剤の効果は分からない」という答えと共に、患者さんの訴えはアッサリと却下されます。
しかし、実際には治療効果はかなり早く出てきます。
例えば毎週抗癌剤の点滴を行っているような患者さんでは、
毎週腫瘍マーカーだけは見ますが、
効果のあるというか、
上手く、そのガンにヒットした抗癌剤であれば、
点滴をした翌週にはすでに
腫瘍マーカーの低下が見られることは珍しくありません。珍しくないというより、
効くクスリの場合、
その方が一般的です。
逆に効かない抗癌剤では、
翌週に上がることもよくあります。
その次の週になってから下がることもありますが・・・
卵巣ガンなどでは、
ガンの動向は、腫瘍マーカーに鋭敏に反映されますので、
頻回に検査をすることはけっして無駄ではありません。
「そんなに早く調べても効果は分からない」という答えは、
単純に
「自分たちは見たことが無いから分からない」という意味です。
多くの場合、自分の知らない治療は、
「効かない治療」と判断されますし、
知らない、行ったことの無い行為は、
「無駄な行為」だと判断されてしまうようです。
健康保険では、
腫瘍マーカーは月に一回ですから、
ほとんどの場合、
それに縛られ、
点滴を行う毎週毎の、腫瘍マーカーの観察など行われません。
したがって、その動きを実際には知らないため、
「そんなに頻回に調べても無駄」と、なります。
しかし、ある大学の先生と話をしたところ、
「毎週見ているのですか」
とビックリされましたが、
「毎週、抗癌剤の点滴をしている」と言うと、
「それなら、大きな意味がありますね」
と、納得されていました。
「意味が無い」
という言葉のもう一つの真意は、
もしかすると、
昨日、一昨日と書いた「エビデンスについて」「エビデンス 続き」の、エビデンスに対してとても忠実だからかも知れません。エビデンスを得るための治験では、
奏功率も出します。
奏功率は、
治療終了後最低4週間経たなければ出てきません。
奏功率の定義は、
「ガンが画像診断上二分の一の面積に縮小して、
それが、4週間以上持続すること」となっていますから、
治療中にその効果を見ることなどしませんし、
最大限見るとしても、
治療開始前と治療終了後4週間目以降に調べるだけです。
治療終了後4週間以上経った時点ではじめて調べてみて、
縮小していれば、
おめでとうございます。
増大していれば、
残念でした、
もはや治療方法はありせん。
と、なります。
そのエビデンスを得るための慣習に則って、
「そんなに早く調べても意味が無い」
「治療効果は分からない」なる発言につながるのかも知れません。
しかし、昨日も一昨日も書いたとおり、
エビデンスなどは、
患者集団があってはじめて、
そのとおりの結果が出てくるものであり、
個々の患者さんにとっては、
そんなことはドウでもいいことです。
今、治療を受けている患者さん一人がよければそれで良し、
のはずです。
エビデンスに縛られることなく、頻回な治療効果判定を行い、
効果が無いと判断したなら、
即刻治療を変更する。ガン治療にはその態度が極めて重要だと思います。
効かない抗癌剤治療は寿命を縮めます。以上 文責 梅澤 充
昨日の「エビデンスについて」に対して幾つかのコメントをいただきました。
ありがとうございました。
昨日書いたとおり、
エビデンス、エビデンスと偉そうなことを言っても、それは、数百人数千人の患者さんが集まったときのデータであり、
一人しかいない患者さんの
治療効果を保障するものではないことだけは、シッカリと認識しておいてください。
エビデンスとはその程度のものです。
どなたかのコメントで、
「エビデンスは患者のためではなく医者のためにあるのではないか」と書かれていましたが、
そのとうりだと思います。
ところで、
最近、セカンドオピニオンでも、
メールでの質問でも、とても多く見るのが、
エビデンスが必要な患者さんです。
それは、再発予防をこれから受けるべきか否か悩んでいる患者さんです。昨日書いた、
「エビデンスなんてそんな程度のモン」というのは、
目に見えるガンが存在してる患者さんの治療についてです。
ガンの存在が確認されているのであれば、
そのガンと患者さんの全身状態がすべてあり、
ガンが増大している、
患者さんが副作用に苦しんでいる、
という状態を見れば、
エビデンスなど何の役にも立ちません。
しかし、再発予防の抗癌剤治療では、
ガンは見えません。その場合にはエビデンスが、
治療を進める上での唯一の道標になります。このことは何回も書いてきましたが、
質問が後を絶ちません。
「再発予防のために辛い標準的抗癌剤治療を受けるべきか？」と多くの患者さんが悩んでいるようです。
再発予防の抗癌剤治療におけるエビデンスといっても、
それは、あくまで「確率」を提供してくれるだけですが、その治療を行った時に得られる可能性のあるメリットと
実際の治療を受けることによる損失をシッカリと秤にかけ、
トクだと思ったら受ける。
ソンだと考えたら受けない。ただそれだけです。
しかし、多くの質問の患者さんを見ていると、
どれだけのトクが得られるのか理解されていない方も少なくありません。
医者も適切な説明はしていないことも多々見受けます。
「その辛い治療を受ければ、
非常に高い確率で再発を防ぐことができる」と勘違いされている患者さんはしばしば見かけます。
私自身は、乳ガンや卵巣ガン以外は、
それほど大きな利益はないように感じています。
ステージ�兇�よび�靴凌聞坩潺�ンの手術後に
TS-1を内服した患者群では、
飲まなかった患者群と比較して、
3年後の生存率が10％高かったという数字が出ています。
統計の取り方も少々問題がありますが、
その10％という数字を100％信じるとして、
その治療を受けるか否かは、
ご本人の価値観で決まります。
なお、その数字は再発確率の差ではないことも、
この数字のミソです。
膵ガンの、術後ジェムザールは、
再発確率に変化は無いにしても、
確実に延命は認められています。
大腸ガンの術後再発予防治療では、
無治療群と比較して、
5％程度の再発率の低下が認められていますが、
5％という数字の認識もハッキリとできていない患者さんも少なくありません。
40％の確率で再発するというある患者群で、
その再発予防の抗癌剤治療を受けた場合、
それが40 − 5 ＝ 35 ％ になるわけではありません。
40 x 0.95 ＝ 38 ％ になるだけです。
この数字はけっして大きな数であると、
私は思いません。
また、再発確率の低下も含めて、
「その治療を受けた方が、確実に○ヶ月長生きできる」というエビデンスが出ていたとしても、
その治療により苦しい思いをして、
健全な日常生活ができない時間が、
その○ヶ月よりも長かったならば、
それは、あまりトクな治療だとは言えないように思います。
エビデンスがその程度の数字ならば、
そんなエビデンスは無くても、
もっと別のラクな治療を考えても良いように思います。
困ったことに、エビデンスがまったく無い、
術後の抗癌剤治療を勧められている患者さんも
しばしば見受けます。
副作用が出ることだけは、
再発ガン治療時のエビデンスがシッカリと出ています。しかし、再発予防効果や延命効果についてはなんらエビデンスはありません。
そのような治療は受けるべきではないと考えます。「エビデンスの無い治療はすることはできない」
と、いつも言われているエビデンス至上主義の大学病院などで、
そのような治療を患者さんに勧めているようですが、
何故、エビデンスが絶対に必要であるはずの、
再発予防の抗癌剤治療にはエビデンスが不要なのか
不思議でなりません。
やはり「エビデンスは医者のため」でしょうか？以上 文責 梅澤 充
昨日「標準的抗癌剤治療について」などと偉そうなことを書きましたが、
それに対して、
「エビデンスは最低限必要なこと」というコメントをいただきました。
そのとおりです。
昨日の続きのようになりますが、
エビデンスに対する私の考えかたを書きます。
コメントのとおり、
「エビデンスは最低限必要です。」しかし、実際の患者さんのガン治療において、
どの場面でエビデンスが必要になるのでしょうか。
先ず、医学の進歩のためには絶対に必要です。
エビデンスの積み重ねで、
より良い治療方法が生み出されてきます。
これは、後世の患者さんにとってとても大切なことです。しかし、今治療中の患者さんにはドウでもいいことです。私も、エビデンスを無視はしていません。どの治療が一番大きな治療効果を期待できるか、
その時に使われる抗癌剤の量は個々の患者さんに合わせるとして、
その治療で使われる抗癌剤の組み合わせはどうなっているのか、
などは、大いに参考にして、
個々の患者さんの抗癌剤治療を組み立てていきます。
そのときにはエビデンスは重要です。
「エビデンスが無いからそんな治療はできない」という言葉はよく聞きます。
しかし、これから抗癌剤治療を受ける
私の目の前のたった一人の患者さんに対してのエビデンスなど、
何処にも存在しないのです。エビデンスから得られることは、
その治療を行ったならば、
どの程度の確率で効果が期待できるか、
どのくらいの期間生きていることができるのかが、推測されるだけです。たった一人の患者さんに対して、
その治療が有効か無効かは、実際に行ってみなければ分からないのです。標準的抗癌剤治療では、
その治療を受けた患者群と
無治療の患者群を比較して、
○○カ月延命できる、
ということは、
エビデンスとして判明しています。
しかし、エビデンスのあるどの標準治療でも
それを受けた患者群の中には、
「治療関連死」といわれる、
「抗癌剤治療の副作用死」をした患者さんも1％程度は含まれます。
そして、抗癌剤治療が無効であり、無治療よりも寿命を縮めた患者さんも多数存在しています。目の前のたった一人の患者さんが、
それら不幸な機転を辿らないという保障はまったく無いのです。
エビデンスで保障してくれるのは、
その治療で得する確率だけです。同時にそこには損をする確率も示されていますが、
何故か、治療前にそれはあまり提示されません。
エビデンスが無い治療、
すなわち、治療効果が、
科学的な解析のもとには確認されていない治療では、
その確率が担保されていない。
ということです。
しかし、エビデンスのある治療とて、
一人の患者さんの治療効果を保障するものではありません。エビデンスのある治療とて、
抗癌剤治療は所詮、博打でしかありません。勝率6割の馬が必ず勝つとは限りません。
その最高勝率を誇る馬に、
全財産を賭けてしまうのが、
正しいことでしょうか。
その馬券はたとえ当たったとしても、
一般的に大した収入にはなりません。
しかも、外れれば、破産です。
肺ガンの標準的抗癌剤治療などでは、1回の博打だけで破産宣告を受ける患者さんを何人も見てきました。
抗癌剤治療での賭け金は、
患者さんの身体そのものです。文字通り身を削っての治療です。エビデンスという名前だけで、
そこに全財産を注ぎ込むのは、
その勝率、配当金など、
分かる限りのことを調べて、
その数字に納得してからにした方が、
悔いが残らないと思います。
エビデンスは、
一人の患者さんの治療効果を保障するものではありません。そのガンの患者さんが
数千人数万人集まったならば、
その集団にエビデンスのある均一治療を実行した場合の
治療効果を示しているだけに過ぎません。集団に対してのエビデンスなどなくても、
個々の患者さんを診ながら、
逐一それに合わせて治療を進める方が、
遥かにトクであるように思います。
エビデンスの意味をよく考えて、
世界に一人しかいない、
ご自身の治療を決めてください。
以上 文責 梅澤 充
標準的抗癌剤治療を続けている患者さんから質問のメールが来ました。
手術は行ったものの、
明らかにガンが体内に残存しているという方です。
「標準治療を続けているが、
自覚する副作用はまったく無い、
そして白血球の減少も見られない、
ガン増大の兆候も認められない、
でも、標準的抗癌剤治療だから続けない方が良いのか？」という内容です。
私は、標準的抗癌剤治療に対して大きな疑問は持っています。
最善の治療だとは思っていません。
しかし、行ってはいけない治療だとはまったく考えていません。
身長と体重だけから割り出される、
ただそれだけで、
すべての患者さんに同じ量の抗癌剤を使った治療など有り得ない。
「すべての患者さんに当てはまる治療など存在しない」という考えであり、
逆に、すべての患者さんに対して間違った治療だとも思っていません。
「自覚する副作用はまったく無い、
そして白血球の減少も見られない、
ガン増大の兆候も認められない」これは理想的な治療であり、
是非その治療は続けるべきです。
偶然、その患者さんに対して行われている
何処の病院でも、“それしかない”という標準的抗癌剤治療が、
その方にはピッタリ合っているのですから、
これほどありがたいことはありません。
私がこのブログで、
標準的抗癌剤治療のことを良く書かないのは、
エビデンスだけを錦の御旗に、
それが、治療のすべてであり、
他には治療の選択の余地が無いように錯覚させられ、
その治療に引き釣り込まれてしまう患者さんを多数見ているからです。
そして、それらの患者さんでは、
その治療が、その本人にとっては最善ではない、
という状況をたくさん見ているからです。
標準的に得られているのは副作用だけであり、
治療効果はまったく認められないという
患者さんも少なくありません。
そのような患者さんでは、
その治療により、
延命効果どころか寿命を縮めてしまいます。「すべてのガン患者さんに共通した抗癌剤治療など存在するはずが無い」患者さんにも、
そしてそこに巣食ったガン細胞にも、
すべて別々の個性があります。
この地球上1人として、
同一の患者さん、ガン細胞など存在しません。
その個性を完全に無視した
皆均一の標準的抗癌剤治療などありえません。私が言っているのはそのことであり、
その個性豊かな患者さんとガン細胞の中には、
標準的抗癌剤治療が最善であることも、
たまには起こり得ると思います。
もしそうであれば、
その最善の治療を続けるべきです。
治療の目的さえも様々である、
ガンという病気の性質を考えたとき、
「標準的」といわれる
個性を完全に無視した均一治療ではなく、
個々の患者さんにピッタリ合った、
所謂テーラーメイドの治療が
行われるべきだと思います。
しかし、そこにはエビデンスは無く、
なにより、とても面倒ですので、
実行している医者はごく少数です。
そして、現在の日本でのガン治療は、
お国を挙げて、
標準的抗癌剤治療へと進もうとして
少数派にはさらに厳しい風向きのようです。
以上 文責 梅澤 充
「体脂肪が気になる方へ」とか、
「血圧が高めの方へ」などという謳い文句で、
特定保健用食品あるいは保健機能食品という
食品や飲料がたくさん宣伝されて売られています。
「本当に○○に効果があるのか？」と、悪い癖でつい懐疑的に見てしまいますが、
「毎日の食事の際に血糖値が気になる方に」という謳い文句の元に売られている、
「○爽○茶」というお茶は、
少なくとも私には効果がありそうです。
私は、糖尿病は幸いありませんが、
とてもヘンテコな体質で、
炭水化物だけの食事を多めに摂ると、
食後1〜2時間で低血糖症状が出ます。
冷や汗が出たり、手が震えたりします。
例えば、天ぷらそばなら大丈夫なのですが、
大好きな、ただの盛りそばを食べると、
特に“大盛りそば”にするとほぼ100％の確率で低血糖症状が出現します。
梅干などでおかゆを食べたときにも必発です。
想像するに、
胃から小腸への移動が非常に早く、
消化の良い炭水化物が急速に小腸粘膜から吸収され
その結果、血糖値の上昇を抑えるインスリンが
過分泌され、
その後に低血糖が起こるものと思われます。
胃の手術をした患者さんの
ダンピング症候群と同じ原理です。
そこで、
「腸からの食物の吸収を抑えることにより急激な血糖の上昇を抑える」という謳い文句の「○爽○茶」を
大盛りそばを食べた直後に飲んでみました。
すると、必発の低血糖症状はまったく起きませんでした。
「腸からの吸収を抑制する」というのは、
少なくとも私に対しては事実でした。
その事実は随分と前に確認していたのですが、
つい先日も、町田の美味しい蕎麦屋で、
大盛りそば（そこでは盛り2枚）を食べたくなり、
恐る恐る「○爽○茶」と同時に食べてみましたが、
まったく無事でした。
低血糖用に準備しておいたチョコレートは無駄でした。
腸粘膜からの糖の吸収を抑制することにより、
食後の高血糖を抑える糖尿病のクスリと
同じような効果があるものと考えられます。
「○爽○茶」には、
少なくとも私には薬効がありそうです。
一方、
「ガンに効く」「ガンが治る」
という露骨な謳い文句は、
当局の取り締まりも厳しくなり、
スッカリ見かけなくなりましたが、
いまだに、それを匂わせている健康食品も少なくありません。そして、それらはほとんどすべて、
「特定保健用食品」
としては認可されていません。
中には、
「ガンを患っている方へ」程度の謳い文句でなら、
特定保健用食品として認可されてもよさそうな健康食品も
ありますが、
その認可を取るには、
けっこう高いハードルを越えなければならないらしく、
なかなか難しいようです。
まして、「ガン」という病名が入ると、
ほとんど不可能のようです。
「ガンを患っている方へ」
では、当然その言葉だけで、
ガンの患者さんは飛びついてしまうでしょうから、
いたずらに認可はしないほうが無難だと思います。
しかし、単純に免疫力を向上させることだけは、
私自身の目でハッキリと確認しているものもあります。
それが、ガン治療と何処まで結びつくかは未知ですが・・・・
また、シッカリした論文も多数出されており、
かなり信憑性の高い健康食品もあります。日本では治験ができ難い土壌もあり、
不可能でしょうけれども、
それが可能なアメリカで、
クスリへの昇格を狙っている健康食品もあります。
今もサプリメントを愛用している患者さんは少なくありません。
しかし、健康食品はピンきりです。
本日も、相当に怪しげ（ほとんど出鱈目）な、
しかし、素人なら簡単に騙されるパンフレットを持参し、
「これ友人に紹介されたのですが、飲んで良いですか？」
と言ってこられた患者さんがいます。
信頼できる人間（私が信頼できるか否かは不明ですが・・・）に、
シッカリ確認してから、
使った方が無難です。
その患者さんは、
十万円以上ドブに捨てるところでした。
以上 文責 梅澤 充
ガン治療にはお金がかかります。
健康保険の範囲だけであっても、
高額医療の対象となって、
その上限分は、毎月確実に支払わなければならない患者さんも少なくありません。
というより、
高価な抗癌剤を大量に消費する標準的抗癌剤治療などを行った場合は、
まず間違いなく高額医療になると思います。しかし、それはお国が定めた、
最低限度の治療であり、さらに有効な治療法を模索する患者さんも少なくありません。しかし、ほとんどの患者さんでは、
その治療にあてることが可能な予算は限られています。
無制限に治療費用を用意できる患者さんなど、
ほとんど存在しません。
皆さん限られた予算の範囲内で治療を探します。その治療の中には、
いろいろなものがあります。
食事療法や鍼灸、漢方治療、サプリメントから、
樹状細胞療法やリンパ球療法、
などなどいくらでもあります。
費用も月に数千円のものから、
数十万円、数百万円もかかる治療（？）も存在します。どれをとっても、
治療効果がハッキリと証明されているものはありません。
同時に、万一その治療が「有効かもしれない」という、
経過を辿った場合には、
その治療はガンを治す治療ではありませんから、その出費は終生続くものであることを忘れてはいけません。いくら高額な治療でも、
「○回やればイイ」
というものではありません。
もし治療効果が認められたなら、
その治療は続けなければなりませんが、
経済的に不可能となった場合、
その理由でその治療を断念するのは、
非常に辛いと思います。
はじめから試さない方が無難だと思います。
治療効果がまったく分からない代替療法を行うより、
「日本では健康保険では使えない」という理由だけで使えない薬剤を使って治療を行うほうが、
治療効果が獲られる確率は遥かに高くなるはずです。
ハーセプチンなどの分子標的薬では、
事前に、効く確率が分かります。
無駄に終わると思われる薬剤は避けることができます。
そのようなクスリでの治療であれば、
貴重な治療費用を無駄に消費する確率は低く抑えられます。しかし、分子標的薬などを使った高額な治療でも、
「ガンが治るわけではない」
ということをシッカリ理解されて、
経済的に無理のない範囲で収めなければなりません。
明らかに無駄と考えられる治療に、
しかも、話をしていると、
経済的に続かないと思われる治療を、
受けるべきか否かで迷われている患者さんの相談を
最近、頻繁に受けています。
これから受けようと考えている治療について、
目先の宣伝だけに騙されないようにしてください。
さらに、予期せぬ（？）効果が出てしまった時に、
将来的にドウなるのかを慎重に考えて、
限られた予算を有効に使ってください。以上 文責 梅澤 充
再発、切除不能のガンに対して、
標準的抗癌剤治療を続けている患者さんでは、
必ず何時かは、
「もはや治療方法はありません」
「打つ手はありません」という無情な宣告が、
下されます。
その時、
そのまま、その主治医の言うことを信じて、
ガンに対しては無治療である緩和ケアだけに専念する患者さんもいますし、
それには、我慢できずに、
ガン難民への道を選択する患者さんもいます。
私のところへも、
そのような難民患者さんがたくさん来られて、
存在しないはずのガン治療を継続されています。
先日メールで、
質問がありました。
遠方の患者さんで、
セカンドオピニオンの後に、
私のところへ一度だけ治療に通院された患者さんです。
体調が悪化して地元の病院に入院されているそうです。
そこの主治医から、
「打つ手は無い」
と言われたそうで、
「本当に、打つ手は無いのか」
とのご質問でした。
治療法が無いと言われた患者さんで、
本当に何もできないことは非常に稀です。
治療効果があるか否かのエビデンスは当然ながら出ていませんが、
如何なる状態であっても、
その状況に見合った治療は可能だと考えていますし、
実際に行っています。
但し、患者さんの全身状態が非常に悪く、
さらにガンの進行により、
患者さんの苦痛があまりにも大きいときには、本当に治療を継続するべきなのか否かは、
迷うことも少なくありません。全身状態の良くない患者さんに対しての
抗癌剤治療では、
当然大量の抗癌剤を使うことなどできません。
私がいつも行っているような少量の抗癌剤を用いた治療になります。
全身状態が良く自覚症状が大きくない患者さんでは、
副作用の出ない範囲の少量の抗癌剤を使った治療で、
ガンの進行だけを抑制すれば、
それは、確実に延命につながり、
日々のQOLも維持されますから、
けっして間違った治療ではないと考えています。
しかし、全身状態の良くない患者さんでは、
必然的に抗癌剤の量は制限され、
多くは使えません。
そうなると患者さんを苦しめているガンの固まりの縮小効果は、
大きくはないか、
あるいは増大を食い止めるだけですから、
患者さんには辛い時間だけが長くなってしまう可能性もあります。酷い黄疸が出ていて、
それを回避する処置がとれない、
というような場合には、
本当に「打つ手が無い」ということもあります。
しかし、その他の場合には、
ガンに対して、
何らかの「手」は、
残されています。標準治療ができないだけで、
治療の方法はいくらでもあります。しかし、患者さんが、
ガンの存在によって大きな苦痛を感じ、
全身状態も良くないときには、
その手を打つべきなのか否かは、医者のが判断するというより、
患者さんご自身が決めることのように思います。患者さんご家族が
望まれるのであれば、
少なくとも私は、
患者さんが自宅で生活できる状態であれば治療は続けますが・・・
以上 文責 梅澤 充
農薬餃子に次いで、
今度はヘパリンという、
医療現場では無くてはならない薬品の原料が、
中国で生産されており、
それを使って製造されたヘパリンにより、
米国で20名以上亡くなっているとのニュースが
巷では盛んに流れています。
中国製品の怖さの上塗りがされたようです。
中国の怖さはドウでも良いのですが、
現在、日本の多くの病院では、ヘパリン不足に悩まされはじめました。これは大問題です。ヘパリンとは血液の凝固を抑制する薬剤です、
すなわち血を固まり難くするクスリです。
あるいは、血の固まりを溶かす薬です。
脳梗塞や心筋梗塞のなどにも使われますが、
ガン治療の現場でも頻繁に使います。
私も毎日使っています。
それは、動脈注入用や静脈注入用のポートなどが入っている患者さんの、
その、血管に留置されているチューブの中で血が固まって、
チューブが閉塞してしまうことを防ぐ目的で使われます。
特に動脈注入用のポートには絶対に必要です。
それが無ければ、
苦労して動脈に挿入したチューブが、
すぐに閉塞して使えなくなってしまいます。
動脈注入という、
ガン治療において、
非常に大きな武器が使えなくなってしまうかも知れません。私は、動脈注入を大きな武器にしていますので、被害は甚大です。勿論、ヘパリンはそれだけではなく、
腎不全の患者さんの人工透析などにも必需品です。
人工透析も大変な状況になってしまう恐れがあります。
早急に肝動脈留置のリザーバーを挿入したい患者さんもいるのですが、
今後のヘパリンの調達状況しだいで、
すぐにはできないかも知れません。
本当に困った問題です。
現在、すでに動脈留置チューブが挿入されている患者さんでは、
それが、詰まらないように、
十分にご注意ください。
と言っても、
ご本人の努力で可能になる部分はほとんどありません。
ポート、リザーバーの管理は病院に頼らざるを得ません。
その病院で許されるだけ、
頻回にポートをヘパリンで洗い流す操作だけを、
お願いしてください。
本日は患者さんは、
セカンドオピニオンの予約の方だけで、
少なかったのですが、
雑用に追われ忙しい一日でした。
終わりにします。
以上 文責 梅澤 充
タキソールを1回30mgで2回使っただけで、
手足に激しいシビレがきて、
日常生活にも支障を来たしてしまった患者さんがいます。
その患者さんは、
多発脳梗塞などの合併もあり、
また、不定愁訴も非常に多い方ですので、
必ずしもタキソールだけの副作用とも考えられないのですが、
タキソールを使った後から出現した症状のようですから、
それが一因であることは間違ありません。
1回30�咾箸いξ未離織�ソールで
これほど激しいシビレを訴える患者さんは、
今まで診たことははありません。
標準的抗癌剤治療で、
歩くこともままならなず、
箸ももてないほど激しいシビレが残っている患者さんは、
今まで何人も診ていますが、
標準量の10分の1から5分の1程度での
激しいシビレははじめてみました。
その患者さんは、
ガチガチの標準的抗癌剤治療だけを行う、
有名な都内の某公立病院から、
標準的抗癌剤治療を勧められていましたが、
それを断り、
私のところに来ました。
「いきなり標準量を投与されていたら」と思うと、ゾッとしますが、
タキソール30mgだけで、
腫瘍マーカーでも画像診断でも、
極めて良く効いてくれていたので、
その武器が奪われたのは、
大きな痛手です。
その後、
ジェムザール、ナベルビンを使って、
それもとても良く効いているので、
安心していましたが、
やはり、今度はナベルビンのためと思われる痺れに悩まされ、
その治療もまともには行えなくなってしまいました。
ナベルビンは1回5�咾任垢�、
それでも、その患者さんにはシビレが出てしまいます。
治療効果も少なくありませんが・・・・
今後の治療には、
副作用との戦いも加わりますから、
相当の難渋が危惧されます。
現在、ビタミンB12や芍薬甘草湯、牛車腎気丸などの漢方薬のほか、
アミノ酸の一つであるグルタミンなどもタキソールの抹消神経障害の
予防と治療に有効といわれますが、
タキソールの抹消神経障害である
酷いシビレが一度出現してしまうと、
その治療には難渋します。
グルタミンは粘膜保護作用があり、
マーズレンという胃薬に含まれています。
また、Lグルタミンそのものの、
「グルミン」というクスリも、
胃薬として健康保険で使えます。
害はありませんから、
タキソールを使っている患者さんは、
併用することも損ではないと思います。
極めて安いクスリです。
それよりも何よりも、
大量の抗癌剤を使った治療は、
副作用の程度を調べてから、
始めた方が無難だと、この患者さんを診てつくづく感じました。
本日も忙しい一日でした。
終わりにします。
以上 文責 梅澤 充
昨日は、
緩和ケアを勧められるも、
それを嫌い、
ガン難民への道を選択され、
セカンドオピニオンに来られた患者さんがおられたので、
緩和ケアについて書きましたが、
本日来られた患者さんからは、
あるブログを教えていただきました。
やぶいぬ応援団
http://d.hatena.ne.jp/yabuinu5/20070416です。
全部は読んでいませんが、
めくったページには、
膵ガン治療について書かれていました。
少量の抗癌剤を頻回に使う方法で、
極めて予後の悪い膵ガンでも長生きできるということが書かれていました。
そのとおりだと思います。
標準的抗癌剤治療では
膵ガンで2年を超えて生きることは極めて難しい、
ということが書かれていますが、
そのとおりだと思います。
しかし、私は、膵ガンで2年を超えた患者さんは、
今まで10名近く診ています。
すべて少量の抗癌剤の頻回投与です。「治療法はありません」宣告から
1年以上治療を続けた患者さんもいます。
残念ながら
5〜6ヶ月で亡くなられた患者さんもいます。
しかし、標準的に大量の抗癌剤を使って治療をしたならば、
もっと早く目を瞑られていたと思います。
考えられるすべてのクスリが効かなかったのですから。
少量の抗癌剤を頻回に使うという治療には、
大きな希望があると思いますが、
やはり治験がなされていないから、
その効果は不明、
とされてしまいます。
しかし、少量の抗癌剤を使った治療では、
画一的に標準量の何分の一、
というのではなく、
個々の患者さんに合わせた量を見つけ出して治療をしていきますので、
治験を組むのはなかなか難しいように思います。
また、治験のスポンサーである製薬会社は、チョッピリの抗癌剤しか使わない治療の方が、
有効だとなったら、その薬剤の消費量が減ることを危惧して
積極的に治験を行うとも思えません。本日は患者さんに教えていただいたブログについて書きました。
時間がありません。
終わりにします。
以上 文責 梅澤 充
ガン治療専門とされる大きな病院では、
抗癌剤治療を続け、
患者さんのPS. が低下して、
標準的抗癌剤治療ができなくなると、
すぐに「緩和ケアをしましょう」
「あとは、緩和ケアしかありません」
と宣告されます。
その宣告どおり緩和ケアだけを行う患者さんもおられます。
しかし、まだ元気で自宅で生活できるのに、
「それは嫌だ」
と、ガン難民への道を歩む患者さんもいます。
PS.（パフォーマンス ステータス）については、
2006年1月18日の「緩和医療」で説明しました。
ご存じない方は、
そちらをご参照ください。
「緩和ケア」というのは、
最後の残された時間を苦痛を伴わない状態で、
安楽に生活してもらおう、
と、考えての治療（？）だと理解しています。
しかし、
「標準的抗癌剤治療 → 緩和ケア」には大きな矛盾を感じます。
「標準的抗癌剤治療 → 多大な苦痛」が一般的です。
何かおかしくないでしょうか。
延命効果もエビデンス通りで、
満足のいく数字が得られているわけではない標準的抗癌剤治療で、
全身状態の良い時期の患者さんを散々苦しめて
QOLを大幅に低下させておいて、体力の低下、全身状態の悪化を見ると、
緩和ケアを勧める。それが、現在の日本の抗癌剤治療におけるベルトコンベアのルートとしての確固たる地位を確立していますが、大きな矛盾を感じます。それが、根治を目指しての治療であれば、
いくら副作用が強くても、
多少は我慢するべきだと思います。
ガンの根治手術後には、
手術創が痛まない患者さんはいません。
しかしそれは、ガンからの離脱・根治のためであり、
ある程度、我慢は必要です。
勿論、現在では術後硬膜外麻酔の併用などにより、
疼痛対策は一昔前とは比較になりませんが・・・
しかし、標準的抗癌剤治療では、術後再発予防の抗癌剤治療以外、
ガンの根治は、はじめから想定外のことです。エビデンスどおりの生存期間中央値を期待するだけです。
目指すは僅かな延命効果です。ガン治療の全経過において、
緩和ケア病棟のお世話にになるのは、
ホンの一時だけです。
抗癌剤治療中の時間が、
その患者さんの人生の大部分を占めることになります。ガンの存在による自覚症状もまだ無く、
快適に過ごすことができる、
患者さんにとって極めて貴重な時間を、
副作用で苦しめさせておいて、
全身状態が悪くなり、
思うように生活を楽しめなくなった最期のときだけ、
安楽にとは、
ナンとも納得できない考え方です。
ご自身が、ご家族が続けている治療の意味について、
再確認してください。
以上 文責 梅澤 充
本日も、朝からセカンドオピニオンに何人もの患者さんが来られました。
その中の何人かは、
現在の主治医の治療方針に疑問を持たれたが故の来院でした。
ある患者さんは、
ご自身の病気、治療に対して、
まったく何の知識もお持ちではありませんでした。
完全に真っ白なアタマで、
今まで、医者の言うなりになって、
「某がんセンターなら最高の治療してくれるに違いない」と、誰しも一度は陥ってしまう大きな勘違いをされたまま、
その治療を続けてきました。しかし、まったく知識がなくても、
「チョットおかしい」と気付きセカンドオピニオンに来られました。
知識がなくとも、
誰でも、「おかしい」と考える治療を続けていました。
そして、間も無く、
「治療方法はありません」
宣告が出される寸前の状態でした。
もし、知識があったなら、
もっと早くその誤りに気がついたと思いますが、
まだ間に合います。
致命傷を負う前でした。
今後は、町田胃腸病院で治療を行うことになりました。
また、別の患者さんは、
ご自身の病気に対して、
十分な知識をお持ちでした。
知識があるが故に、
現在の主治医が勧める治療に疑問を持ち、
セカンドオピニオンに来られました。
ガンに対する治療は、患者さんが、その治療に何を求めるかにより、方法は大きく変わります。
ただただ延命確率だけを追及するのも一つの考え方ですが、
QOLを最大の重要課題だと考える患者さんもいます。ガン治療を考えるとき、
可能な限り知識を付けていただくことが大前提ですが、
その上で、
ご自身の求めるものが何処にあるのか、
シッカリと決めておかないと、
いざという時、主治医の言うなりの治療に流されてしまいます。ご自身が治療に何を求めるか考えておくこと。
これは当たり前のように感じられるかもしれませんが、
いざ治療方法を突きつけられてしまうと、
その当たり前が、
吹っ飛んでしまい、
主治医の言いなりの治療になってしまう患者さんも少なくありません。
主治医と価値観がまったく同一であれば良いのですが、
その相違があると、
まったく望まない治療に引きずり込まれる恐れもあります。
また、その価値観には、
経済的な価値観も同居します。
ガン治療はお金をかけようと思ったらいくらでもかけられます。
いざというとき、
どの程度の出費を覚悟するのか、
それもシッカリ決めておかないと、
いかがわしいガンビジネスの餌食になる可能性もあります。
価値観の違う医者の言いなりにならないために、
知識を身に付け、
ご自身の価値観を再確認してください。
以上 文責 梅澤 充
日本の健康保険には
「外来管理加算」という点数があります。
医者が外来の患者さんに対して、
いろいろな説明をする労力に対する報酬です。
1回につき52点、
すなわち520円と決められています。
現在、実際には、
患者さんが風邪などの軽症の病気で外来に来て、
文字通りの3分あるいは1分診療でも、
その外来管理加算が自動的に算定されています。
病医院の維持費の一助のような報酬です。
それが、診療報酬の改定にあたり、
5分間以上患者さんとお話しをないと
算定してはいけない。
となるそうです。
1人5分というと、
1時間で最大12人までしか算定できません。
医者一人を拘束する代価が約6000円です。あまりにも医者の技量を馬鹿にした点数だと思います。また、研修医でも、
大ベテランの医者でも同じ点数です。
何か虚しさを感じます。
大きな企業の管理職などは、
時給6000円どころではないはずです。
医者という職業は、
けっして、楽して就ける仕事ではありません。
それなりの苦労と努力が必要です。
電車の中刷り広告の週刊誌の宣伝に、
赤貧の歯科医が激増している実態が出ていました。
何時かもこのブログでも書きましたが、
実際に私が歯科治療を受けてみて、
その安さに驚きました。
「これでこのクリニックは経営できるのか？」と余計な心配をしてしまいました。
日本人は医療は善意だけで行われなければいけないかのように、
勘違いされているように思います。すべての医療行為の根底には、
医者も善意があるとは信じますが、
現実の生活もあります。
医療者をあまり苛め過ぎると、
そのしわ寄せは結局患者さんに戻ってきます。
あまりにも報酬の少ない健康保険診療ではなく、
自費での診療を行うところも増えてくる可能性もあります。
貧富の差を無くすべく存在している、
世界に冠たる日本の健康保険制度ですが、
皮肉なことに、
差別を無くす政策が、
逆に大きな格差医療を生み出す可能性もあります。
現在、米国は大統領の選挙戦で賑やかですが、
「もしクリントンさんが大統領になったら、
日本の医者不足は、さらに深刻になる」とも言われています。
それは、「アメリカも国民皆保険にしたい」
との意向をクリントンさんがお持ちだからです。
その時日本の医者を相当数スカウトして
アメリカに連行してしまうことが危惧されています。
起こり得ない話ではないと思います。
日本の数倍〜10倍以上の収入が保証されている
アメリカの医者ですから、
とても魅力があります。
若い医者はドンドン流れていくと思います。
何時だったか、
運動の苦手な子供に対する、
運動の家庭教師の報酬が、
交通費別で1時間6300円、
と聞いたことがあります。
今の日本医者の技量は、
その程度に見なされているようです。
私は、セカンドオピニオン料金は
1時間から1時間半程度で21000円いただいております。
正直に言って、
かなり安いと思っています。
膨大な知識と経験の一部をお分けするのですから、
その程度の報酬は当然であって、
患者さんの受ける恩恵から考えると、
安過ぎるとも考えています。
しかし、お国の定める報酬は、
1時間当たり6000円です。
日本の医療崩壊に拍車をかけそうな気がします。以上 文責 梅澤 充
このブログなどでも、
何回も何回も
「まだ諦める必要はない」
「治療法が無い、は標準治療の適応が無くなっただけ」
「治療方法はまだまだある」
「健康保険の範囲を超えればいくらでも治療方法は見つかる」などと、偉そうに、
「諦めてはいけません」ということを書いたり、言ったりしてきました。
しかし、昨夜一杯飲みながらテレビを見ていて、
自分が恥ずかしくなりました。
（テレビを見るときは飲んでいるときだけです・・・）
認知症老人の介護を情熱的に実践している人間、
および患者さん（？）と、
その施設の様子を紹介していました。
あのようなお年寄りを見たら、
私なら、迷わず見捨てます。ボケてしまって何も分からなくなったお年寄りに対して、
「楽しい人生を送らせてあげよう」などとは夢にも考えないと思います。
私なら、冷酷にも、
「そこまで生きたらもうイイジャン」と考えてしまいます。
しかし、その介護に携わる人達は、私とは違いました。
ボケて何も分からないようなお年寄りを、
本当に親身になって世話をしていました。
「そこまで生きたらもうイイジャン」なる考えと、
「標準治療が終わったから治療方法はありません、
緩和ケアだけにしましょう」と冷酷に言い放つ、
某がんセンターの医者とは、
まったく同等であるような気がします。
私は基本的に、
「まだ生きていたい」
と考える患者さんしか診ません。
「もっと生きていたい」と思わない人間に対しては、
ガン治療をする意味が見出せないからです。
何も分からなくなった認知症のお年寄りも
やはり生きていたいとは考えるのでしょうか。
そうであれば、
そして、その人たちがガンになったならば
私も診なければいけないのでしょうが、
気がすすみません。
患者を選り好みする我侭でしょうか。
しかし、80歳を過ぎたお年寄りと、
まだ幼い子供の父親や母親のガン治療では、
気合の入れ方は、おのずと違ってきてしまいます。
これは、人間が人間を診る仕事ですから仕方がないようにも思います。
すべての患者さんを均等に診るのは、
難しいことです。
しかし、平等に診なければいけないのですよね・・・・
何処で線引きをするかにより、
治療は変わってきます。
某がんセンターや大学病院の医者は、
医師としてではなく、科学者として、
キッチリとエビデンスだけで線を引いているだけですから、
彼らの冷酷さも、
理解できるような気がします。
否、それは医学ではなく科学の基準に従っただけであり、
冷酷と考えてはいけないのかも知れません。
厳しい科学の壁と見るべきだと思います。もっとも、その宣告の仕方はいろいろあるでしょうが・・・・
ボケた老人は診たくない、
という心情的な線引きよりは、
エビデンスという数字だけでキッチリと決めてしまう方が、
一見冷酷なようでもあっても、
患者さんにとっては公平なのかも知れません。昨日の放送は、
人の命について、
随分と考えさせられました。
以上 文責 梅澤 充
