昨日大変ご親切なコメントを頂きました。
「もうのがい」氏とはどなた様でしょうか。
7月21日の「再び国立がんセンター」で書いた
乳ガンの再発予防に関するコメントです。
医者でしょうか、医療関係者、患者さんでしょうか。
患者さん以外は、何度も書いているとおり、
本名を名乗って下さい。
医療関係者であれば実名を名乗るか、
名乗れないのであればコメントはお控え下さい。
そして、このコメントもご自身で削除してください。
削除がないときには医療関係者ではないと判断します。
「もうのがい」氏のコメントを再掲します。
先ず、エクサメスタン（Exemestane）とアリミデックスとは同一薬剤ではありません。
ステロイド骨格を持ったエクサメスタン（アロマシン）と
アリミデックスは作用機序こそ同じと考えられていますが違う薬剤です。
アリミデックス無効例に対するアロマシンの有効例。
逆のアロマシン無効例に対するアリミデックスでの有効症例等の報告は多数出ています。
IESが、今回私が書いた内容とどう関係するのでしょうか。
そもそも、私はアロマターゼ阻害剤アリミデックスの再発予防効果を言ったのであって、
タモキシフェンの5年連続内服は
アリミデックスの5年連続内服に劣っていることは証明されているのです。
その劣っているタモキシフェン5年連続内服より、
タモキシフェン2年 → エクサメスタン3年の方が
再発確率が低かったといっても、
それがタモキシフェンを最初に投与する言い訳にはならないと思います。
詭弁ではないでしょうか。
「ARNO95/ABCSG試験もあります。」
ご丁寧なご教授ありがとうございます。
正確な試験の名称までは覚えていませんが、
ナンとかと名付けられたスイッチング投与の治験が走っていることは十分に理解しているつもりです。
臨床治験の名称は私にはドウでもいいことです。
しかし、いずれのトライアルもタモキシフェンをはじめに内服し、
その後に、そのままタモキシフェンを継続するか、
アリミデックスに変更（スイッチ）するかで比較したものであり、
アリミデックス単独より優れているか否かの検討ではなかったと思いますが、
如何でしょうか。
その結果もタモキシフェン5年間と
タモキシフェン2年 → アリミデックス3年との比較で、
5年間通してでは、差が出なかったはずです。
すなわち、劣っているタモキシフェン単独と同等だった訳です。
この試験もタモキシフェンをはじめに処方する言い訳にはなりません。
はっきりとエビデンスが出ているのは、
ATAC Trialのアリミッデクス単独群の優位性だけのはずですが、違いますか。
勿論、タモキシフェンを飲み始めてその後アリミデックスに切り替えて、
切り替えた後だけを比較すると、アリミデックス内服群の方が再発確立が低かったというデータは出ています。IESのように・・・・
現在行なわれているはずのスイッチングトライアルのなかで、
再発確率で劣ることが判明している2）のタモキシフェンを2〜3年間飲んで、
その後1）のアリミデックスを3〜2年間飲んだときに、
1）のアリミデックス単独群と比較して差が出るか否かなどを見ている試験もあったかと思います。
まだ結果は出ていなかったと思います。
それに、この試験については、
再発確率が高いことが判っているタモキシフェンを
先に3年間飲ませることに対して反論も出ています。
「その3年間の間に再発したらどうするの？」と。
しかし、このトライアルの背景には、
トライアルの中心メンバーであるヨーロッパでは、
アリミデックスがタモキシフェンの数倍の価格ということもあるのではないでしょうか。
日本では価格差は僅かです。
私自身も、この試験もほとんど意味はないと思っています。
しかし、唯一その意義が見出せる可能性もあります。
それは、アリミデックスが閉経後の患者さんに限って有効という性質があるからです。
閉経直後という微妙な時期の患者さんが
アリミデックスのようなアロマターゼ阻害剤を飲んだ場合、
血中のエストラジオールという女性ホルモンが急激に増加する可能性があるからです。
女性ホルモン値の上昇は乳ガン再発を惹起する恐れがあります。
かつて、閉経直後で生理は終わっているも、
まだ卵巣機能は完全には無くなっていないかも知れないと思われる患者さんが
アフェマと呼ばれる一昔前のアロマターゼ阻害剤を飲んだ時に、
ホルモン状況はどうなるかを調べた時に判ったことです。
恐らく、皮下脂肪からの女性ホルモンが抑制されたその反作用で
まだ、生きていた卵巣からのホルモン分泌が活性化された結果だろうと推測されます。
したがって、閉経直後の患者さんには、
「いきなりアリミデックスのようなアロマターゼ阻害剤を飲むより、
完全に閉経状態になるまでの2〜3年間は
タモキシフェンを飲んでおいた方が安全」という考えもできると思います。
そしてその後に、再発抑制効果が一番大きいとされるアリミデックスを
3〜2年続けるということは意味のあることだと思います。
その結果とアリミデックス単独の効果を比較することは意義があると思います。
以上のような理由から、
私は、閉経後で比較的若い患者さんのためには意義のある研究だと考えます。
「もうのがい」氏は、
「もうのがい」氏のご意見を是非お聞かせ頂きたくお願い申し上げます。
余談になりますが、
タモキシフェンも20歳30歳代の患者さんが飲むと
エストラジオールを異常に増加させます。
タモキシフェンが女性ホルモンレベルを増大させることは周知の事実ですが、
患者さんがその内服を続けた時の女性ホルモンレベルについては報告がほとんどありませんでした。
実際にどの程度になっているのか知りたくなり、
測定してみてビックリしました。
あまりにも異常な数字が出たので婦人科医に聞いてみると、
「こんな数字は妊娠以外には有り得ない」という答えを頂きました。
患者さんに聞くと、妊娠の可能性もあるというので、
調べてみると妊娠ではありませんでした。
その後も、“妊娠しか有り得ないという異常高値”が続出しました。
タモキシフェンによる影響だと考えられます。
タモキシフェンは、乳ガン細胞に女性ホルモンが作用し
ガン細胞を増殖させてしまうことを阻害する薬剤です。
そのようなクスリが女性ホルモンを妊娠レベルにまで、異常に増加させるという皮肉な結果でした。
したがって、若年者乳ガンでタモキシフェンを内服するときは、
必ず卵巣機能を抑えるゾラデックスやリュープリンといわれる薬剤も併用するべきだと考えられます。
その事実は、10年近く前になりますが乳癌学会で報告しています。
「もうのがい」氏もご存知だと思います。
同時期に、アロマターゼ阻害剤のアフェマでの女性ホルモンレベルの観察も行ないましたが、症例数が少なく報告は行なっていません。
話は逸れましたが、
「どちらでもよいことになっています。」
とは、意外なお言葉を頂きました。
それは、医者がそう思っているだけではないでしょうか。
（前述のコストの問題なども絡んで・・・）
紹介した60歳近くで閉経後十分に時間が経過した患者さんが
事実を知ったら「どちらでもよい」と思うでしょうか。
そもそも、どのような治療方法を採択することも、
すべて医者の裁量権の範囲です。
ただし、国立がんセンターが最重要視されている
患者さんとのしっかりとしたインフォームドコンセントの上での話しですが・・・
国立がんセンターにインフォームドコンセントはありますか？
勿論、形式の立派な用紙はありますが・・・
「どちらでもよいことにしている」のは、
これからの医療の進化のためではないでしょうか、
少なくとも、今治療を受けている患者さんのためではないはずです。
さらに言えば、医者の都合だけのためではないでしょうか。
もし「もうのがい」氏が医者だとしたら、
あなたの母親が乳ガンを患った場合、
母親に「どちらでもよい」と言われるのでしょうか。
私は、自分の母親にはアリミデックスを勧めます。
同様に患者さんにもアリミデックスだけを、理由を説明してから勧めます。
また「どちらでもよいことにしている」のは、
「大差はないであろうから、どちらでもよい」
のはずです。
しかし、一般の患者さんは、僅かでも差が出ているのであれば、
良い結果の出ている方を選択するはずです。
それが本来のエビデンスの使い方ではないのでしょうか。
本件の「どちらでもよい」は、
もしかすると比較的若い閉経後の患者さんでは
スイッチングの方が優位という結果が出る可能性もあるからだと思います。
もしそうであるならば、
現在のエビデンスだけに縛られて、
スイッチングという手段を放棄してしまうことはあまりにも馬鹿げています。
したがって、スイッチして使うことについて研究することは
私自身はまったく悪いことだとは考えていません。
しかし「大差はないであろうから、どちらでもよい」であれば、
現在の、○○ヶ月以内に半分の患者さんが死ぬ、
しかし無治療よりは○ヶ月長生きできる、
という国立がんセンターが死守している貧弱なエビデンスしかない標準的抗癌剤治療を患者さんが嫌ったならば、
「うちはエビデンスの無い治療はしません。標準的抗癌剤治療しかしません」
と突っぱねるのは、少々おかしいのではないでしょうか。
今の標準的抗癌剤治療には、
それを行った時と、行なわなかった時と
患者さんのメリットを比較して、私には、
「エビデンスはあっても、大差はない」ように思われます。
本日は「もうのがい」氏から頂いたコメントについて書きました。
以上 文責 梅澤 充
「もうのがい」氏とはどなた様でしょうか。
7月21日の「再び国立がんセンター」で書いた
乳ガンの再発予防に関するコメントです。
医者でしょうか、医療関係者、患者さんでしょうか。
患者さん以外は、何度も書いているとおり、
本名を名乗って下さい。
医療関係者であれば実名を名乗るか、
名乗れないのであればコメントはお控え下さい。
そして、このコメントもご自身で削除してください。
削除がないときには医療関係者ではないと判断します。
「もうのがい」氏のコメントを再掲します。
ちなみにIESをご存知でしょうか。TAM2-3年→エグザメスタン3-2年とTAM5年を比較した試験です。今年のＡＳＣＯで全生存で差がでたとの報告がありました。
アリミデックスを使った同様のスイッチング試験,ARNO95/ABCSG試験もあります。
現在までのところ、アロマターゼ阻害剤は5年使うかスイッチングでタモ2-3年後、アロマターゼ阻害剤3-2年を使うか結論は出ておらず、どちらでもよいことになっています。ご存知ですよね。
先ず、エクサメスタン（Exemestane）とアリミデックスとは同一薬剤ではありません。
ステロイド骨格を持ったエクサメスタン（アロマシン）と
アリミデックスは作用機序こそ同じと考えられていますが違う薬剤です。
アリミデックス無効例に対するアロマシンの有効例。
逆のアロマシン無効例に対するアリミデックスでの有効症例等の報告は多数出ています。
IESが、今回私が書いた内容とどう関係するのでしょうか。
そもそも、私はアロマターゼ阻害剤アリミデックスの再発予防効果を言ったのであって、
タモキシフェンの5年連続内服は
アリミデックスの5年連続内服に劣っていることは証明されているのです。
その劣っているタモキシフェン5年連続内服より、
タモキシフェン2年 → エクサメスタン3年の方が
再発確率が低かったといっても、
それがタモキシフェンを最初に投与する言い訳にはならないと思います。
詭弁ではないでしょうか。
「ARNO95/ABCSG試験もあります。」
ご丁寧なご教授ありがとうございます。
正確な試験の名称までは覚えていませんが、
ナンとかと名付けられたスイッチング投与の治験が走っていることは十分に理解しているつもりです。
臨床治験の名称は私にはドウでもいいことです。
しかし、いずれのトライアルもタモキシフェンをはじめに内服し、
その後に、そのままタモキシフェンを継続するか、
アリミデックスに変更（スイッチ）するかで比較したものであり、
アリミデックス単独より優れているか否かの検討ではなかったと思いますが、
如何でしょうか。
その結果もタモキシフェン5年間と
タモキシフェン2年 → アリミデックス3年との比較で、
5年間通してでは、差が出なかったはずです。
すなわち、劣っているタモキシフェン単独と同等だった訳です。
この試験もタモキシフェンをはじめに処方する言い訳にはなりません。
はっきりとエビデンスが出ているのは、
ATAC Trialのアリミッデクス単独群の優位性だけのはずですが、違いますか。
1）アリミデックスを単独で5年間飲んだグループと、
2）タモキシフェンを単独で5年間飲んだグループを比較したところ、
1）のアリミデックス単独群が2）のタモキシフェン単独群より再発確率が低かった。
勿論、タモキシフェンを飲み始めてその後アリミデックスに切り替えて、
切り替えた後だけを比較すると、アリミデックス内服群の方が再発確立が低かったというデータは出ています。IESのように・・・・
現在行なわれているはずのスイッチングトライアルのなかで、
再発確率で劣ることが判明している2）のタモキシフェンを2〜3年間飲んで、
その後1）のアリミデックスを3〜2年間飲んだときに、
1）のアリミデックス単独群と比較して差が出るか否かなどを見ている試験もあったかと思います。
まだ結果は出ていなかったと思います。
それに、この試験については、
再発確率が高いことが判っているタモキシフェンを
先に3年間飲ませることに対して反論も出ています。
「その3年間の間に再発したらどうするの？」と。
しかし、このトライアルの背景には、
トライアルの中心メンバーであるヨーロッパでは、
アリミデックスがタモキシフェンの数倍の価格ということもあるのではないでしょうか。
日本では価格差は僅かです。
私自身も、この試験もほとんど意味はないと思っています。
しかし、唯一その意義が見出せる可能性もあります。
それは、アリミデックスが閉経後の患者さんに限って有効という性質があるからです。
閉経直後という微妙な時期の患者さんが
アリミデックスのようなアロマターゼ阻害剤を飲んだ場合、
血中のエストラジオールという女性ホルモンが急激に増加する可能性があるからです。
女性ホルモン値の上昇は乳ガン再発を惹起する恐れがあります。
かつて、閉経直後で生理は終わっているも、
まだ卵巣機能は完全には無くなっていないかも知れないと思われる患者さんが
アフェマと呼ばれる一昔前のアロマターゼ阻害剤を飲んだ時に、
ホルモン状況はどうなるかを調べた時に判ったことです。
恐らく、皮下脂肪からの女性ホルモンが抑制されたその反作用で
まだ、生きていた卵巣からのホルモン分泌が活性化された結果だろうと推測されます。
したがって、閉経直後の患者さんには、
「いきなりアリミデックスのようなアロマターゼ阻害剤を飲むより、
完全に閉経状態になるまでの2〜3年間は
タモキシフェンを飲んでおいた方が安全」という考えもできると思います。
そしてその後に、再発抑制効果が一番大きいとされるアリミデックスを
3〜2年続けるということは意味のあることだと思います。
その結果とアリミデックス単独の効果を比較することは意義があると思います。
以上のような理由から、
私は、閉経後で比較的若い患者さんのためには意義のある研究だと考えます。
「もうのがい」氏は、
ATAC Trial でハッキリと、アリミデックス単独5年間内服群と
タモキシフェン単独5年間内服群で、再発確率において
有意な差があることが判明しているのに、
敢えて、再発確率の高いタモキシフェンを先に3年間内服してから、
その後アリミデックスに変更するというトライアルに
「もうのがい」氏のご意見を是非お聞かせ頂きたくお願い申し上げます。
余談になりますが、
タモキシフェンも20歳30歳代の患者さんが飲むと
エストラジオールを異常に増加させます。
タモキシフェンが女性ホルモンレベルを増大させることは周知の事実ですが、
患者さんがその内服を続けた時の女性ホルモンレベルについては報告がほとんどありませんでした。
実際にどの程度になっているのか知りたくなり、
測定してみてビックリしました。
あまりにも異常な数字が出たので婦人科医に聞いてみると、
「こんな数字は妊娠以外には有り得ない」という答えを頂きました。
患者さんに聞くと、妊娠の可能性もあるというので、
調べてみると妊娠ではありませんでした。
その後も、“妊娠しか有り得ないという異常高値”が続出しました。
タモキシフェンによる影響だと考えられます。
タモキシフェンは、乳ガン細胞に女性ホルモンが作用し
ガン細胞を増殖させてしまうことを阻害する薬剤です。
そのようなクスリが女性ホルモンを妊娠レベルにまで、異常に増加させるという皮肉な結果でした。
したがって、若年者乳ガンでタモキシフェンを内服するときは、
必ず卵巣機能を抑えるゾラデックスやリュープリンといわれる薬剤も併用するべきだと考えられます。
その事実は、10年近く前になりますが乳癌学会で報告しています。
「もうのがい」氏もご存知だと思います。
同時期に、アロマターゼ阻害剤のアフェマでの女性ホルモンレベルの観察も行ないましたが、症例数が少なく報告は行なっていません。
話は逸れましたが、
「どちらでもよいことになっています。」
とは、意外なお言葉を頂きました。
それは、医者がそう思っているだけではないでしょうか。
（前述のコストの問題なども絡んで・・・）
紹介した60歳近くで閉経後十分に時間が経過した患者さんが
事実を知ったら「どちらでもよい」と思うでしょうか。
そもそも、どのような治療方法を採択することも、
すべて医者の裁量権の範囲です。
ただし、国立がんセンターが最重要視されている
患者さんとのしっかりとしたインフォームドコンセントの上での話しですが・・・
国立がんセンターにインフォームドコンセントはありますか？
勿論、形式の立派な用紙はありますが・・・
「どちらでもよいことにしている」のは、
これからの医療の進化のためではないでしょうか、
少なくとも、今治療を受けている患者さんのためではないはずです。
さらに言えば、医者の都合だけのためではないでしょうか。
もし「もうのがい」氏が医者だとしたら、
あなたの母親が乳ガンを患った場合、
母親に「どちらでもよい」と言われるのでしょうか。
私は、自分の母親にはアリミデックスを勧めます。
同様に患者さんにもアリミデックスだけを、理由を説明してから勧めます。
また「どちらでもよいことにしている」のは、
「大差はないであろうから、どちらでもよい」
のはずです。
しかし、一般の患者さんは、僅かでも差が出ているのであれば、
良い結果の出ている方を選択するはずです。
それが本来のエビデンスの使い方ではないのでしょうか。
本件の「どちらでもよい」は、
もしかすると比較的若い閉経後の患者さんでは
スイッチングの方が優位という結果が出る可能性もあるからだと思います。
もしそうであるならば、
現在のエビデンスだけに縛られて、
スイッチングという手段を放棄してしまうことはあまりにも馬鹿げています。
したがって、スイッチして使うことについて研究することは
私自身はまったく悪いことだとは考えていません。
しかし「大差はないであろうから、どちらでもよい」であれば、
現在の、○○ヶ月以内に半分の患者さんが死ぬ、
しかし無治療よりは○ヶ月長生きできる、
という国立がんセンターが死守している貧弱なエビデンスしかない標準的抗癌剤治療を患者さんが嫌ったならば、
「うちはエビデンスの無い治療はしません。標準的抗癌剤治療しかしません」
と突っぱねるのは、少々おかしいのではないでしょうか。
今の標準的抗癌剤治療には、
それを行った時と、行なわなかった時と
患者さんのメリットを比較して、私には、
「エビデンスはあっても、大差はない」ように思われます。
本日は「もうのがい」氏から頂いたコメントについて書きました。
以上 文責 梅澤 充
