徒然草さんからもコメントを頂きましたが、
何か、少々誤解もあるような気がしましたので、
私自身のエビデンスについての考え方を書きます。
1月15日の「ガン医療の現場で使われる言葉 エビデンスEBM」
1月16日の「ガン医療の現場で使われる言葉 エビデンスEBM（2）」
でも、書きましたが、とても重要なことですので、再び書きます。
私は、エビデンスには二つあると思っています。
それは、従うべきエビデンスと
無視すべきエビデンスです。
「無視」は少々言い過ぎですから、
「参考程度に留めておくべきエビデンス」と言い直します。
先ず、従うべきエビデンスですが、
5月24日の「術後補助抗癌剤治療」でも書いたとおり、
また、昨日一昨日と書いてきた、
再発予防治療のためのエビデンスです。
手術を行い、その後の再発を予防するための治療とは、
見えない敵との戦いになります。
手術を行い、目に見えるガンはすべて切除してあります。
再発を起こすのは、目に見えないガンが身体の何処かに隠れていた場合です。
手術直後にはまだそれは小さくて見えない状態であったものが、
徐々に細胞数を増やし、いずれ機械の目で見えるようになり、
「再発」と確認されるのです。
そのまだ見えない状態のうちならば、体内に残存しているガン細胞を
壊滅させることが可能です。
上手く残存ガン細胞が死滅してくれれば再発を防ぐことができるのです。
その時の治療を想像してみて下さい。
身体には、見えるガンは存在していないのです。
その状態でガン細胞を殺すクスリである抗癌剤治療を行なうのです。
その時には、その治療の指標はエビデンス以外にはありません。
多数の患者さんを実験台にして、
Aという治療を行なったグループと
Bという治療を行なったグループ、
さらに無治療のグループを比較して、
どのグループが再発率が一番低かったを比較しなければなりません。
その上で、A法が一番優れていると判れば、
（目に見える）ガンが存在していない、目の前の患者さんにも
そのA法を忠実に行なわなければなりません。
エビデンスの無いC法では、
再発予防効果があるか否か判らないのです、
治療中の患者さんをいくらしっかり観察しても何も教えてくれないのです。
したがって、再発予防の抗癌剤治療は多少の副作用には我慢して
エビデンスに忠実に従うべきです。
勿論、5月2日の「誤解？小さな勘違い」でも書いたとおり、
人間それぞれ価値観、死生観は違います。
副作用を極度に嫌う患者さんで、
「髪の毛が無くなるくらいなら死んだ方がマシ。」
という方もおられます。
ご自身で、ゆっくりと、しっかり考えてその結論に至ったのであれば、
そのとおりにするべきであり、
強引に勧めるべきではないと思います。
昨日、一昨日の再発予防のホルモン剤治療は、
副作用も小さく是非エビデンスに従うべきです。
私はかつて、先日紹介したATAC Trial の結果が出ていなかった時に、
乳ガン術後で再発リスクの高い閉経後の患者さんに対して、
作用機序がまったく違う、
アリミデックスとタモキシフェンを同時に処方していました。
それが再発予防には最善であると信じて・・・
しかし、ATAC Trial の結果が出て愕然としました。
2剤併用群より、アリミデックス単独群の方が再発確立が低かったのです。
すぐにアリミデックス単独に変更しました。
このように再発予防治療には、エビデンスが無いと間違いも起こしてしまうのです。
もう一つのドウでもいいエビデンスは、
再発ガン、切除不能ガンに対する治療のエビデンスです。
これは、何度も書いているとおり、
同じような患者さんを何百人と集め、
個々の患者さんの個性は完全に無視して
十把一絡げにして、
同じ治療を行い、
どの治療が優位であったかを比較するものです。
同じ治療を受けた患者さんの中には、
非常に大きな効果のあった人、
まったく無効だった人。
むしろ寿命を縮めてしまったと思われる人。
激しい副作用に苦しみ続けた人、
などなど、
十把一絡げの中には様々な患者さんが混在しています。
一方、目の前の患者さんはこの世にただ一人だけしかいません。
そして特有の個性、価値観を持っています。
そもそも万人に適合する治療など存在しないはずです。
個々の患者さんにはそれぞれにピッタリ合った治療方法があるはずです。
その時の治療には、患者さんおよびガンの状態という
一番優れている何にも換えがたい立派な指標があります。
患者さんの副作用の状況と
ガンの状態をシッカリ観察し、
その案内にしたがって治療を続ければよいのです。
エビデンスなど無くても患者さん自身が道標になってくれます。
目の前の患者さん一人一人が私にとってはエビデンスです。
昨日、都内の大学病院で再発大腸ガンに対して治療中の患者さんが
わかすぎファミリークリニックにセカンドオピニオンに来られました。
FOLFOX、FOLFIRIとエビデンスどおりの治療を続けてきて
はじめは効果の見られたFOLFOX もFOLFIRIも
すでに無効になっているにも係わらず、
「これ以上のエビデンスは無いから、FOLFIRIを続けます。」
と、漫然と効かない抗癌剤治療を続けています。
極めて愚かなエビデンスの使い方です。
「その治療は目の前の患者さんには効いていない」
それが、最大のエビデンスであり、
何とかして効果のある治療を探すべきではないでしょうか。
今までの治療経過を見ると、
その患者さんにはまだ使っていないクスリもありました。
また、健康保険を無視すれば効果の期待できる抗癌剤はいくつもあります。
目の前の患者さんに効果が無いのであればエビデンスもナニもありません。
「ガンは悪化すれば確実のその患者さんの命を奪います。」
これほどハッキリとしたエビデンスはありません。
存在するガンと相談しながら治療法を決定していくべきではないでしょうか。
本日は、エビデンスに対する私の考え方を少々誤解されているような感じを受けましたので、そのことを書きました。
私も守るべきエビデンスにはシッカリ遵守しています。
以上 文責 梅澤 充
何か、少々誤解もあるような気がしましたので、
私自身のエビデンスについての考え方を書きます。
1月15日の「ガン医療の現場で使われる言葉 エビデンスEBM」
1月16日の「ガン医療の現場で使われる言葉 エビデンスEBM（2）」
でも、書きましたが、とても重要なことですので、再び書きます。
私は、エビデンスには二つあると思っています。
それは、従うべきエビデンスと
無視すべきエビデンスです。
「無視」は少々言い過ぎですから、
「参考程度に留めておくべきエビデンス」と言い直します。
先ず、従うべきエビデンスですが、
5月24日の「術後補助抗癌剤治療」でも書いたとおり、
また、昨日一昨日と書いてきた、
再発予防治療のためのエビデンスです。
手術を行い、その後の再発を予防するための治療とは、
見えない敵との戦いになります。
手術を行い、目に見えるガンはすべて切除してあります。
再発を起こすのは、目に見えないガンが身体の何処かに隠れていた場合です。
手術直後にはまだそれは小さくて見えない状態であったものが、
徐々に細胞数を増やし、いずれ機械の目で見えるようになり、
「再発」と確認されるのです。
そのまだ見えない状態のうちならば、体内に残存しているガン細胞を
壊滅させることが可能です。
上手く残存ガン細胞が死滅してくれれば再発を防ぐことができるのです。
その時の治療を想像してみて下さい。
身体には、見えるガンは存在していないのです。
その状態でガン細胞を殺すクスリである抗癌剤治療を行なうのです。
その時には、その治療の指標はエビデンス以外にはありません。
多数の患者さんを実験台にして、
Aという治療を行なったグループと
Bという治療を行なったグループ、
さらに無治療のグループを比較して、
どのグループが再発率が一番低かったを比較しなければなりません。
その上で、A法が一番優れていると判れば、
（目に見える）ガンが存在していない、目の前の患者さんにも
そのA法を忠実に行なわなければなりません。
エビデンスの無いC法では、
再発予防効果があるか否か判らないのです、
治療中の患者さんをいくらしっかり観察しても何も教えてくれないのです。
したがって、再発予防の抗癌剤治療は多少の副作用には我慢して
エビデンスに忠実に従うべきです。
勿論、5月2日の「誤解？小さな勘違い」でも書いたとおり、
人間それぞれ価値観、死生観は違います。
副作用を極度に嫌う患者さんで、
「髪の毛が無くなるくらいなら死んだ方がマシ。」
という方もおられます。
ご自身で、ゆっくりと、しっかり考えてその結論に至ったのであれば、
そのとおりにするべきであり、
強引に勧めるべきではないと思います。
昨日、一昨日の再発予防のホルモン剤治療は、
副作用も小さく是非エビデンスに従うべきです。
私はかつて、先日紹介したATAC Trial の結果が出ていなかった時に、
乳ガン術後で再発リスクの高い閉経後の患者さんに対して、
作用機序がまったく違う、
アリミデックスとタモキシフェンを同時に処方していました。
それが再発予防には最善であると信じて・・・
しかし、ATAC Trial の結果が出て愕然としました。
2剤併用群より、アリミデックス単独群の方が再発確立が低かったのです。
すぐにアリミデックス単独に変更しました。
このように再発予防治療には、エビデンスが無いと間違いも起こしてしまうのです。
もう一つのドウでもいいエビデンスは、
再発ガン、切除不能ガンに対する治療のエビデンスです。
これは、何度も書いているとおり、
同じような患者さんを何百人と集め、
個々の患者さんの個性は完全に無視して
十把一絡げにして、
同じ治療を行い、
どの治療が優位であったかを比較するものです。
同じ治療を受けた患者さんの中には、
非常に大きな効果のあった人、
まったく無効だった人。
むしろ寿命を縮めてしまったと思われる人。
激しい副作用に苦しみ続けた人、
などなど、
十把一絡げの中には様々な患者さんが混在しています。
一方、目の前の患者さんはこの世にただ一人だけしかいません。
そして特有の個性、価値観を持っています。
そもそも万人に適合する治療など存在しないはずです。
個々の患者さんにはそれぞれにピッタリ合った治療方法があるはずです。
その時の治療には、患者さんおよびガンの状態という
一番優れている何にも換えがたい立派な指標があります。
患者さんの副作用の状況と
ガンの状態をシッカリ観察し、
その案内にしたがって治療を続ければよいのです。
エビデンスなど無くても患者さん自身が道標になってくれます。
目の前の患者さん一人一人が私にとってはエビデンスです。
昨日、都内の大学病院で再発大腸ガンに対して治療中の患者さんが
わかすぎファミリークリニックにセカンドオピニオンに来られました。
FOLFOX、FOLFIRIとエビデンスどおりの治療を続けてきて
はじめは効果の見られたFOLFOX もFOLFIRIも
すでに無効になっているにも係わらず、
「これ以上のエビデンスは無いから、FOLFIRIを続けます。」
と、漫然と効かない抗癌剤治療を続けています。
極めて愚かなエビデンスの使い方です。
「その治療は目の前の患者さんには効いていない」
それが、最大のエビデンスであり、
何とかして効果のある治療を探すべきではないでしょうか。
今までの治療経過を見ると、
その患者さんにはまだ使っていないクスリもありました。
また、健康保険を無視すれば効果の期待できる抗癌剤はいくつもあります。
目の前の患者さんに効果が無いのであればエビデンスもナニもありません。
「ガンは悪化すれば確実のその患者さんの命を奪います。」
これほどハッキリとしたエビデンスはありません。
存在するガンと相談しながら治療法を決定していくべきではないでしょうか。
本日は、エビデンスに対する私の考え方を少々誤解されているような感じを受けましたので、そのことを書きました。
私も守るべきエビデンスにはシッカリ遵守しています。
以上 文責 梅澤 充
