「予後宣告・続き」

一昨日の「予後宣告」に対して、
二つのコメントをいただきました。

ウチの主治医は、逆にエビデンスで示された生存期間中央値からは、
ずいぶんと短めの宣告でした。
その理由は、単なる想像ですが、
宣告よりも早く逝けば、
「なんで？」
と家族に悔いが残り、
宣告よりも長く生存すれば
「よく頑張った」
「○○先生のおかげ」 となって、
残された家族は納得するからじゃないかと、勝手にうがった見方をしております。

一昨日のブログでは、
医者の優しさから？
長めの数字を宣告する、
という例を挙げましたが、

エビデンスより「短め」に宣告、予言？する、
というパターンのほうがより頻回に見られます。

エビデンス・EBMを謳っていながら、
真実の数字を伝えないという点では問題ですが、
1年と言われて、
2年間人生を楽しむことができれば、
「宝物の時間」が増えることになり、
患者さんにとっては悪くはないように思います。

それの数字を発した医者の方は、
投稿者のご推察どおりの感覚があるのかも知れません。
うがった見方ではないと思います。

はじめから1万円の値札が付いている品物を1万円で買うよりも、
嘘でも2万円の値が付けられていて、
それが大きくバッテンで消されて1万円になっていれば、
同じ1万円で同じものを買っても、
何となくトクをした感じになるのと同じ感覚だと思います。
年末には身動きができないほど混み合うアメ横では、
半値、8割引きは当たり前になっていますが、
それで実際にトクをしたことはありません・・・

もう一つのコメントを再掲します。

例えば乳がんの様に、他のガンに比べて薬の種類が多い場合、
一体どの薬や組み合わせのカプランマイヤー曲線を見れば良いのか、
素人には分かりづらいです。
タモキシフェンの無増悪期間中央値が○ヶ月、というデータがあっても、
他剤と併用した場合はどうなんだ？という疑問が出てきます。
エンドキサンや５ＦＵ等が効かなくなり、タキソールやタキソテールに切り替えた場合、
どのカプランマイヤー曲線を見れば良いのか？等々、
一体お医者さんはどこから生存期間中央値を
引っ張り出して予後の宣告をするんだろう？ …
そしていつの時点からの生存期間中央値なんだろう？と、
素人向けの色んな本を読んでも、いまだによく分かりません。
私の疑問自体がピントがズレているのかもしれませんが。

全然ピントはズレていないと思います。

セカンドライン、サードラインの治療と、
経過に従って幾つも治療が用意されているガンでは、
仰るとおり、
治療の組み合わせになりますから、
治療開始時点からの生存期間中央治値という
データ・エビデンスなどほとんど無いに等しいのが現状です。
しかしエビデンス・EBMに拘るのが不思議です。

途中で治療を変更した場合などは、
エビデンスなど消滅するのですが、
それでもエビデンス・EBMを叫んでいるのは滑稽です。

また、エビデンスに従いたいがために、
途中で効果が無いことが判明しても、
治験で実行されたとおりの計画で、
終点まで治療が遂行されてしまっているかも知れません。

肺ガンなど、
セカンドラインの治療すらはっきりしていないガンや、
膵ガンなどのように、
日本の健康保険では二つしか治療法が許されていないガンでは、
ファーストラインの治療が開始された時点から、
その治療の生存期間中央治値に至るまでの時間、
あるいは、二通りの組み合わせで知られている生存期間中央治値が、
予後・余命として宣告しているように思います。

ただし何種類もの治療が用意されている乳ガンなどでも、
国立がんセンターのホームページでは、
再発・ステージⅣの乳ガンの治療成績として、
1年生存率が75％、
3年生存率が50％
5年のそれは25％
と大まかな数字が挙げられています。
その病院の治療でも、
イロイロな組み合わせのパターンがあると思いますが、
治療開始後3年間生きていることができる確率が50％ですから、
3年以内に半分の患者さんは亡くなるということで、
生存期間中央治値は概ね3年ということになります。

このように患者数の多い病院では、
その病院独自の生存期間中央治値の数字を持っていると思います。
国立がんセンターのように、
公表されていれば良いのですが、
それが開示されていない場合には、
その数字を提示した主治医に、
シッカリとその数字の根拠、出典を聞かなければなりません。
同時にがんセンターなどへ、
セカンドオピニオンの準備を始める必要があります。

ファーストラインの治療だけでの、
一発勝負のようなガンでは、
治験から得られているデータをもとに、
その医者の判断で、
適当にアレンジして、
患者さんに伝えることが多いのではないでしょうか。

治療の方法が幾つも用意されているようなガンでは、
その医者の経験から、
おおよその数字を提示しているように感じます。

しかし何を根拠に言ったのか分かりませんが、
肝臓転移を伴う乳ガンで、
幾つもの病院にセカンドオピニオンに行かれて、
2年は無理と言われた患者さんは、
残念ながら今年亡くなられましたが
5年近くお元気で生活を楽しむことができました。

医者の根拠などその程度のものです。
組み合わせの治療や、
サードライン以降ですでにエビデンスの無くなった治療を受けている、
あるいは受けようとする患者さんでは、
その主治医が無責任な「余命の予言」をしても、
あまり深刻に考える必要はありません。
ただし、楽観視するのも危険ですから、
データの宝庫である、
がんセンターなどにセカンドオピニオンに行かれて、
数字の真偽を確認して、
その数字とご自身の価値観とで、
その後の治療を考えてください。


しかし私は基本的には、
医者は神様にしか知り得ない、
人間の余命などについて、
軽々しく口にするべきではないと考えています。


以上　文責　梅澤 充
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