「投与ミス」

どこぞの病院で、
「間違えて抗癌剤を3倍の量、投与してしまった。」
というニュースが流れていました。
ご存知のかたも多いと思います。

医者のコンピュータへの入力ミスだそうです。
お粗末な話しです。

2008年5月7日の「ロボット医者」
2008年5月6日の「マニュアルどおり」
で書いたようなことが実際に行われているようです。

すべての患者さんに対して、
身長と体重、ただそれだけで、
他の要素はまったく加味しない均一治療が、
日本中何処でも行われています。

しかし、それならそれで、
いつもとまったく違う量の抗癌剤点滴がオーダーされるのですから、
誰かが何処かで気がついてもよさそうなものですが・・・

大きな病院では、
抗癌剤点滴は薬剤師が調剤しますが、
いつもと違うことに気がつかなかったのでしょうか。

ニュースでは、
「本来1日で終わるところ3日間連続で点滴してしまった。」
となっていましたので、
薬剤師が日替わりで調剤して、
連続していることに気がつかなかったのでしょうか。

どうせなら、
薬剤師の仕事もロボットが行えば、
つまらないミスは起こらなかったのではないでしょうか。
ロボットは夏休みは取らないでしょうから。

現在、私は百名以上の患者さんの
抗癌剤点滴をオーダーしていますが、
同一内容の患者さんは一人もいません。

抗癌剤の点滴内容のオーダーは文字で行うのですが、
同一の患者さんでも、
前回と内容が一新していることも珍しくありません。

オーダーがすべてバラバラだと、
点滴の担当者も神経をピリピリさせてそれを作ります。

ゼロの数を間違えることはありませんが、
「30mg」が「45mg」に変わっただけでも、
その点滴の担当者はその真偽を確認してきます。

したがって、前回と内容が変更になるときには、
「間違いないですよ」
のサインを入れておきます。
それが無いと、一仕事増やしてしまい、
忙しいところをさらに忙しくさせてしまいます。

特に、量を増やして、
標準に近い量になったときなど、
「間違いなし」
のサインが無ければ、
必ず、「本当にイイの？」
と聞いてきます。

多くの場合、
私の抗癌剤治療のでは、
ゼロの数を一つくらい間違えても、
死亡事故に繋がるような内容ではありませんので、
私も安心して、
オーダーを出していますが、

そんな、いつもと違うオーダーがきたら、
どの担当者でも、
「何だコレ」
と、確認してきます。
今まで、一万回以上点滴をしていますが、
そのようなことは起こっていません。


しかし、本日のニュースを見て、
本当に、
標準的抗癌剤治療は、
すべてロボットに任せた方が、
一番安全確実に遂行してくれるような気がしました。

まったく画一的な治療であれば、
わざわざ熱い血が流れている人間が、
それを行う必要はないように思います。

医者不足も騒がれていますし、
人件費の削減にも貢献するでしょうから・・・・


以上　文責　　梅澤 充